As disfunções sexuais incluem ejaculação retardada, transtorno erétil, transtorno do orgasmo feminino, transtorno do interesse/excitação sexual feminino, transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, transtorno do desejo sexual masculino hipoativo, ejaculação prematura (precoce), disfunção sexual induzida por substância/medicamento, outra disfunção sexual especificada e disfunção sexual não especificada. As disfunções sexuais formam um grupo heterogêneo de transtornos que, em geral, se caracterizam por uma perturbação clinicamente significativa na capacidade de uma pessoa responder sexualmente ou de experimentar prazer sexual. Um mesmo indivíduo poderá ter várias disfunções sexuais ao mesmo tempo. Nesses casos, todas as disfunções deverão ser diagnosticadas. O julgamento clínico deve ser utilizado para determinar se as dificuldades sexuais são resultado de estimulação sexual inadequada; mesmo nessas situações ainda pode haver necessidade de tratamento, embora o diagnóstico de disfunção sexual não seja aplicável. Esses casos incluem, mas não se limitam a, condições nas quais a falta de conhecimento sobre estimulação eficaz impede a experiência de excitação ou de orgasmo. Os subtipos são usados para designar o início da dificuldade. Em muitos indivíduos com disfunções sexuais, o momento de início do quadro poderá indicar etiologias e intervenções diferentes. Ao longo da vida refere-se a um problema sexual que está presente desde as primeiras experiências sexuais, e adquirido aplica-se aos transtornos sexuais que se desenvolvem após um período de função sexual relativamente normal. Generalizado refere-se a dificuldades sexuais que não se limitam a certos tipos de estimulação, situações ou parceiros, e situacional aplica-se a dificuldades sexuais que ocorrem somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros. Além dos subtipos ao longo da vida/adquirido e generalizado/situacional, inúmeros fatores devem ser considerados durante a avaliação de uma disfunção sexual, tendo em vista que poderão ser relevantes para a etiologia e/ou tratamento e contribuir, em maior ou menor grau, para a disfunção nos indivíduos: 1) fatores relacionados ao parceiro (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., falta de comunicação; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. O julgamento clínico sobre o diagnóstico de disfunção sexual deve levar em consideração fatores culturais que possam influenciar expectativas ou criar proibições sobre a experiência do prazer sexual. O envelhecimento pode estar associado a redução na resposta sexual normal para o período. A resposta sexual tem uma base biológica essencial, embora, em geral, seja vivenciada em um contexto intrapessoal, interpessoal e cultural. Portanto, a função sexual envolve uma interação complexa entre fatores biológicos, socioculturais e psicológicos. Em muitos contextos clínicos, não se conhece com exatidão a etiologia de um determinado problema sexual. Não obstante, o diagnóstico de uma disfunção sexual requer a exclusão de problemas que são mais bem explicados por algum transtorno mental não sexual, pelos efeitos de uma substância (p. ex., droga ou medicamento), por uma condição médica (p. ex., devido a alguma lesão no nervo pélvico) ou por perturbação grave no relacionamento, violência do parceiro ou outros estressores. Nos casos em que a essência da disfunção sexual for explicável por outro transtorno mental não sexual (p. ex., transtorno depressivo ou transtorno bipolar, transtorno de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno psicótico), deve-se, então, diagnosticar apenas o outro transtorno mental. Problemas que forem mais bem explicados pelo uso, abuso ou descontinuação de um medicamento ou substância devem ser diagnosticados como disfunção sexual induzida por substância/medicamento. Nos casos em que a disfunção for atribuível a outra condição médica (p. ex., neuropatia periférica), o indivíduo não deve receber um diagnóstico psiquiátrico. Se perturbação grave do relacionamento, violência do parceiro ou outros estressores significativos explicarem melhor as dificuldades sexuais, não se aplica o diagnóstico de uma disfunção sexual; deve-se registrar um código adequado V ou Z para o problema do relacionamento ou para os estressores. Em muitos casos, é impossível estabelecer uma relação etiológica precisa entre alguma outra condição (p. ex., condição médica) e uma disfunção sexual.

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre a Ejaculação Retardada. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Ejaculação Retardada

Critérios Diagnósticos: 302.74 (F52.32)

1. Qualquer um dos seguintes sintomas deve ser vivenciado em quase todas ou em todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) da atividade sexual com parceira (em contextos situacionais identificados ou, se generalizada, em todos os contextos), sem que o indivíduo deseje o retardo: 1. Retardo acentuado na ejaculação. 2. Baixa frequência marcante ou ausência de ejaculação.
2. Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
3. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo ao indivíduo.
4. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância/medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que o indivíduo se tornou sexualmente ativo.

Adquirida: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Determinar o subtipo:

Generalizada: Não se limita a determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Situacional: Ocorre somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Evidência de sofrimento leve em relação aos sintomas do Critério A.

Moderada: Evidência de sofrimento moderado em relação aos sintomas do Critério A.

Grave: Evidência de sofrimento grave ou extremo em relação aos sintomas do Critério A.

Características Diagnósticas

A característica particular da ejaculação retardada é retardo acentuado ou incapacidade de atingir a ejaculação (Critério A). O homem relata dificuldade ou incapacidade para ejacular, a despeito da presença de estimulação sexual adequada e do desejo de ejacular. Geralmente esse tipo de queixa envolve atividade sexual com parceira. Na maior parte dos casos, faz-se o diagnóstico a partir do relato do próprio indivíduo. A definição de “retardo” não apresenta limites precisos, tendo em vista que não há consenso sobre o que seria um tempo razoável para atingir o orgasmo ou o que é um tempo inaceitavelmente longo para a maioria dos homens e para suas parceiras sexuais.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

O homem e sua parceira podem relatar tentativas prolongadas de atingir o orgasmo a ponto de causar exaustão ou desconforto genital, cessando os esforços logo em seguida. Alguns homens podem dizer que evitam a atividade sexual em razão de um padrão repetitivo de dificuldade para ejacular. Algumas parceiras sexuais podem relatar que se sentem menos atraentes sexualmente porque o parceiro não consegue ejacular com facilidade.

Além dos subtipos “ao longo da vida/adquirido” e “generalizado/situacional”, os cinco fatores a seguir devem ser considerados durante a avaliação e o diagnóstico de ejaculação retardada, tendo em vista que podem ser relevantes para a etiologia e/ou tratamento: 1) fatores relacionados à parceira (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. Cada um desses fatores pode contribuir de maneiras distintas para os sintomas apresentados por diferentes homens com esse transtorno.

Prevalência

A prevalência não é clara em virtude da falta de uma definição precisa dessa síndrome. Trata-se da queixa sexual menos comum entre os homens. Somente 75% deles afirmam que sempre ejaculam durante a atividade sexual, e menos de 1% se queixa de problemas para conseguir a ejaculação que tenham mais de seis meses de duração.

Desenvolvimento e Curso

A ejaculação retardada do subtipo ao longo da vida inicia com as primeiras experiências sexuais e continua durante a vida toda. Por definição, a ejaculação retardada do subtipo adquirida inicia depois de um período de função sexual normal. Há poucas evidências a respeito do curso desse subtipo de ejaculação retardada. De forma aparente, a prevalência da disfunção permanece relativamente constante até os 50 anos de idade, quando a incidência começa a aumentar de forma significativa. Homens na faixa dos 80 anos relatam duas vezes mais a dificuldade para ejacular em comparação àqueles com menos de 59 anos.

Fatores de Risco e Prognóstico

Genéticos e fisiológicos. A perda de nervos sensoriais periféricos de condução rápida e a redução na secreção de esteroides sexuais, ambas relacionadas à idade, podem estar associadas ao aumento da ejaculação retardada em homens com mais de 50 anos.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

As queixas de retardo ejaculatório variam de acordo com o país e a cultura. Elas são mais comuns entre homens nas populações asiáticas do que nos que vivem na Europa, na Austrália ou nos Estados Unidos. Essa variação pode ser atribuível às diferenças culturais ou genéticas entre as culturas.

Consequências Funcionais da Ejaculação Retardada

A dificuldade de ejaculação pode contribuir com as dificuldades na concepção. Com frequência, a ejaculação retardada está associada a sofrimento psicológico considerável em um ou em ambos os parceiros.

Diagnóstico Diferencial

Outra condição médica. O diagnóstico diferencial mais importante é entre ejaculação retardada explicada plenamente por outra doença médica ou lesão e ejaculação retardada com uma etiologia psicogênica, idiopática ou com etiologias psicológica e médica combinadas. O contexto situacional da queixa sugere a presença de uma base psicológica para o problema (p. ex., homens que conseguem ejacular durante a atividade sexual com parceiro de um sexo, porém não do outro; homens que conseguem ejacular com um parceiro, mas não com outro do mesmo sexo; homens com padrões parafílicos de excitação; homens que precisam de uma atividade altamente ritualizada para ejacular em uma atividade sexual com parceiro). Outra doença médica ou lesão podem produzir retardo na ejaculação independentemente de questões psicológicas. Por exemplo, a incapacidade para ejacular pode ser causada pela interrupção no suprimento nervoso para os órgãos genitais, como pode ocorrer depois de lesão cirúrgica traumática nos gânglios simpáticos lombares, cirurgia abdominoperitoneal ou simpatectomia lombar. Acredita-se que a ejaculação seja controlada pelo sistema nervoso autônomo, envolvendo os nervos hipogástrico (simpático) e pudendo (parassimpático). Inúmeras doenças neurodegenerativas, como esclerose múltipla e neuropatia diabética ou alcóolica, podem causar incapacidade para ejacular. A ejaculação retardada deve também ser diferenciada de ejaculação retrógrada (i.e., ejaculação para dentro da bexiga), que pode ocorrer depois de ressecção transuretral da próstata.

Uso de substância/medicamento. Inúmeros agentes farmacológicos, como antidepressivos, antipsicóticos, medicamentos alfa simpáticos e opioides, podem causar problemas ejaculatórios.

Disfunção com orgasmo. É importante verificar, na história, se a queixa diz respeito a ejaculação retardada, sensação de orgasmo ou a ambas. A ejaculação ocorre nos órgãos genitais, enquanto se acredita que a experiência de orgasmo seja principalmente subjetiva. Em geral, ejaculação e orgasmo ocorrem ao mesmo tempo, mas nem sempre. Por exemplo, um homem com padrão ejaculatório normal pode se queixar de prazer diminuído (i.e., ejaculação anedônica). Esse tipo de queixa não seria codificado como ejaculação retardada, porém poderia ser codificado como outra disfunção sexual especificada ou disfunção sexual não especificada.

Comorbidade

Existem algumas evidências indicando que a ejaculação retardada é mais comum em formas graves do transtorno depressivo maior.

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre o Transtorno Erétil. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos: 302.72 (F52.21)

1. Pelo menos um dos três sintomas a seguir deve ser vivenciado em quase todas ou em todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de atividade sexual (em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos): 1. Dificuldade acentuada em obter ereção durante a atividade sexual. 2. Dificuldade acentuada em manter uma ereção até o fim da atividade sexual. 3. Diminuição acentuada na rigidez erétil.
2. Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
3. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo.
4. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância/medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que o indivíduo se tornou sexualmente ativo.

Adquirido: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Determinar o subtipo:

Generalizado: Não se limita a determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Situacional: Ocorre somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Evidência de sofrimento leve em relação aos sintomas do Critério A.

Moderada: Evidência de sofrimento moderado em relação aos sintomas do Critério A.

Grave: Evidência de sofrimento grave ou extremo em relação aos sintomas do Critério A.

Transtorno Erétil 427

Características Diagnósticas

A característica particular do transtorno erétil é a falha repetida em obter ou manter ereções durante as atividades sexuais com parceira (Critério A). A obtenção cuidadosa de uma história sexual é imprescindível para verificar se o problema esteve presente por um período de tempo significativo (i.e., pelo menos aproximadamente seis meses) e ocorre na maioria das ocasiões sexuais (i.e., pelo menos 75% das vezes). Os sintomas podem ocorrer somente em situações específicas envolvendo determinados tipos de estimulação ou de parceiros ou podem ocorrer de forma generalizada em todos os tipos de situações, estimulações ou parceiros.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Muitos homens com transtorno erétil podem apresentar baixa autoestima, baixa autoconfiança e senso diminuído de masculinidade, além de afeto deprimido. Podem ocorrer situações de medo e/ ou evitação de futuros encontros sexuais. Satisfação sexual diminuída e desejo sexual reduzido na parceira do indivíduo são eventos comuns. Além dos subtipos “ao longo da vida/adquirido” e “generalizado/situacional”, os cinco fatores a seguir devem ser considerados durante a avaliação e o diagnóstico de transtorno erétil, tendo em vista que podem ser relevantes para a etiologia e/ou tratamento: 1) fatores relacionados à parceira (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados à vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. Cada um desses fatores pode contribuir de maneiras distintas para os sintomas apresentados por diferentes homens com esse transtorno.

Prevalência

Não se conhece a prevalência de transtorno erétil ao longo da vida versus adquirido. Há aumento expressivo relacionado à idade, tanto na prevalência como na incidência de problemas relacionados à ereção, em particular depois dos 50 anos de idade. Entre homens na faixa etária de 40 a 80 anos, 13 a 21% queixam-se de problemas eréteis ocasionais. Em torno de 2% daqueles com idade abaixo de 40 a 50 anos queixam-se de problemas frequentes com ereções, enquanto 40 a 50% dos homens acima de 60 a 70 anos podem ter problemas significativos com ereções. Cerca de 20% dos homens receiam ter problemas eréteis na primeira experiência sexual, ao passo que 8% vivenciaram problemas de ereção que impediram a penetração durante a primeira experiência sexual.

Desenvolvimento e Curso

Descobriu-se que a falha em atingir a ereção na primeira tentativa sexual está associada a relação sexual com uma parceira desconhecida, uso concomitante de drogas ou álcool, falta de vontade de ter relação sexual e pressão dos pares. A remissão da maioria desses problemas é espontânea, sem intervenção profissional, embora alguns homens continuem enfrentando problemas episódicos. O transtorno erétil adquirido, por sua vez, está associado frequentemente a fatores biológicos como diabetes e doença cardiovascular. É provável que seja persistente na maioria dos homens. A história natural do transtorno erétil ao longo da vida é desconhecida. A observação clínica respalda a associação entre transtorno erétil ao longo da vida e fatores psicológicos que são autolimitantes ou responsivos a intervenções psicológicas, ao passo que, como observado anteriormente, é mais provável que o transtorno erétil adquirido esteja relacionado a fatores biológicos e que seja persistente. A incidência do transtorno erétil aumenta com a idade. Uma minoria dos homens diagnosticados com falha erétil moderada pode apresentar remissão espontânea dos sintomas sem intervenção médica. O desconforto associado ao transtorno erétil é mais baixo em homens mais velhos em comparação com homens mais jovens.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais.

Traços neuróticos de personalidade podem estar associados a problemas de ereção em estudantes universitários, e traços de personalidade submissa podem estar associados a problemas de ereção em homens com idade igual ou superior a 40 anos. Alexitimia (i.e., déficits no processamento cognitivo de emoções) é comum em homens diagnosticados com disfunção erétil “psicogênica”. Problemas de ereção são comuns em homens com diagnóstico de depressão e transtorno de estresse pós-traumático.

Modificadores do curso.

Os fatores de risco para transtorno erétil adquirido incluem idade, tabagismo, sedentarismo, diabetes e desejo diminuído.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

As queixas de transtorno erétil variam de acordo com o país. A extensão em que essas disparidades representam diferenças nas expectativas culturais, em comparação com diferenças genuínas na frequência das falhas de ereção, não está bem clara.

Marcadores Diagnósticos

Os testes de intumescência peniana noturna e a medição da turgidez erétil durante o sono podem ser empregados para fazer a distinção entre problemas eréteis orgânicos e psicogênicos, partindo-se do pressuposto de que ereções adequadas durante o sono REM indicam uma etiologia psicológica para o problema. Vários outros procedimentos diagnósticos podem ser utilizados dependendo da avaliação do clínico sobre sua relevância ante a idade do indivíduo, dos problemas médicos comórbidos e da apresentação clínica. Ultrassonografia Doppler e injeções intravasculares de medicamentos vasoativos, assim como procedimentos diagnósticos invasivos, como cavernosografia com infusão dinâmica, são recursos que podem ser utilizados para avaliar a integridade vascular. Estudos de condução do nervo pudendo, incluindo potenciais evocados somatossensoriais, podem ser utilizados nos casos em que há suspeita de neuropatia periférica. Em homens que também se queixam de redução no desejo sexual, costuma-se avaliar o nível sérico de testosterona biodisponível ou de testosterona livre para determinar se a dificuldade é secundária a fatores endocrinológicos. Pode-se avaliar também a função da tireoide. A avaliação da glicemia de jejum é bastante útil para rastrear a presença de diabetes melito. A avaliação do nível sérico de lipídeos também é importante, tendo em vista que o transtorno erétil em homens com idade igual ou superior a 40 anos é preditivo de risco futuro de doença arterial coronariana.

Consequências Funcionais do Transtorno Erétil

O transtorno erétil pode interferir na fertilidade e produzir desconforto individual e interpessoal. Medo e/ou evitação de encontros sexuais podem interferir na capacidade de desenvolver relacionamentos íntimos.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos mentais não sexuais. O transtorno depressivo maior e o transtorno erétil estão intimamente associados, sendo que existe a possibilidade de ocorrer transtorno erétil acompanhado de transtorno depressivo grave.

Função erétil normal.

O diagnóstico diferencial deve incluir considerações sobre a função erétil normal em homens com expectativas excessivas.

Uso de substância/medicamento. Outro diagnóstico diferencial importante é se o problema erétil é secundário ao uso de substâncias ou medicamentos. Início do problema que coincide com o início do uso de alguma substância ou medicamento e desaparecimento do problema com a descontinuação ou com reduções na dose da substância ou medicamento sugerem a presença de uma disfunção sexual induzida por substância/medicamento.

Outra condição médica. O aspecto mais difícil do diagnóstico diferencial de transtorno erétil é a exclusão de problemas de ereção que são plenamente explicáveis por fatores médicos. Esses casos não devem receber um diagnóstico de transtorno mental. Geralmente a distinção entre transtorno erétil como transtorno mental e disfunção erétil como resultado de outra condição médica não é clara, e muitos casos poderão apresentar etiologias complexas, com a interação de fatores biológicos e psicológicos. Se o indivíduo estiver acima da faixa de 40 a 50 anos de idade e/ou apresentar problemas médicos concomitantes, o diagnóstico diferencial deverá incluir etiologias médicas, em especial doenças vasculares. A presença de uma doença orgânica que sabidamente cause problemas de ereção não confirma uma relação causal. Por exemplo, um homem com diabetes melito poderá desenvolver transtorno erétil em resposta a estresse psicológico. De maneira geral, a disfunção erétil provocada por fatores orgânicos é generalizada e de início gradual. Uma das exceções seria a incidência de problemas de ereção depois de uma lesão traumática na inervação dos órgãos genitais (p. ex., lesão na medula espinal). Problemas eréteis situacionais e inconsistentes e que apresentam início agudo depois de um evento estressante são mais frequentemente causados por eventos psicológicos. Idade abaixo de 40 anos também sugere uma etiologia psicológica para a dificuldade. Outras disfunções sexuais. O transtorno erétil pode coexistir com ejaculação prematura (precoce) e com transtorno do desejo sexual masculino hipoativo.

Comorbidade

O transtorno erétil pode ser comórbido com outros diagnósticos sexuais, como ejaculação prematura (precoce) e transtorno do desejo sexual masculino hipoativo, além de transtornos de ansiedade e transtornos depressivos. O transtorno erétil é comum em homens com sintomas do trato urinário inferior relacionados a hipertrofia prostática. Pode ser comórbido com dislipidemia, doença cardiovascular, hipogonadismo, esclerose múltipla, diabetes melito e outras doenças que interferem nas funções vascular, neurológica e endócrina necessárias para uma função erétil normal.

Relação com a Classificação Internacional de Doenças

A resposta erétil é codificada como falha de resposta genital na CID-10 (F2.2).

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre o Transtorno do Orgasmo Feminino. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos 302.73 (F52.31)

1. Presença de qualquer um dos sintomas a seguir, vivenciado em quase todas ou em todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de atividade sexual (em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos): 1. Retardo acentuado, infrequência acentuada ou ausência de orgasmo. 2. Intensidade muito reduzida de sensações orgásmicas.
2. Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
3. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo no indivíduo.
4. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento (p. ex., violência do parceiro) ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância/medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que a mulher se tornou sexualmente ativa.

Adquirido: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Determinar o subtipo:

Generalizado: Não se limita a determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Situacional: Ocorre somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Especificar se:

Nunca experimentou um orgasmo em nenhuma situação.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Evidência de sofrimento leve em relação aos sintomas do Critério A.

Moderada: Evidência de sofrimento moderado em relação aos sintomas do Critério A.

Grave: Evidência de sofrimento grave ou extremo em relação aos sintomas do Critério A.

Características Diagnósticas

O transtorno do orgasmo feminino se caracteriza pela dificuldade de atingir o orgasmo e/ou pela intensidade muito reduzida das sensações orgásmicas (Critério A). As mulheres apresentam ampla variabilidade no tipo ou na intensidade da estimulação que produz o orgasmo. Da mesma forma, as descrições subjetivas de orgasmo são extremamente variadas, o que sugere que seja experimentado de maneiras muito diferentes entre as mulheres e em diferentes ocasiões pela mesma mulher. Para o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino, os sintomas devem ser experimentados em quase todas ou em todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de atividade sexual (em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos) e devem ter duração mínima de aproximadamente seis meses. A aplicação dos critérios de gravidade e duração mínimas tem como objetivo distinguir as dificuldades transitórias de orgasmo da disfunção orgásmica mais persistente. A inclusão do termo “aproximadamente” no Critério B permite fazer julgamentos clínicos em casos nos quais o tempo de duração do sintoma não atende o limite recomendado de seis meses. Para haver o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino, sofrimento clinicamente significativo deve acompanhar os sintomas (Critério C). Em muitos casos de problemas de orgasmo, as causas são multifatoriais ou não podem ser determinadas. Se o transtorno do orgasmo feminino for mais bem explicado por outro transtorno mental, pelos efeitos de uma substância/medicamento ou por uma condição médica, então não se aplica o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino. Por fim, na presença de fatores interpessoais ou estressores significativos, não cabe fazer o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino. Muitas mulheres precisam de estimulação clitoridiana para atingir o orgasmo, enquanto uma proporção relativamente pequena delas afirma que sempre tiveram orgasmo durante a relação peniana-vaginal. Consequentemente, uma mulher que atinge o orgasmo por meio de estimulação clitoridiana, mas não durante a relação sexual, não preenche os critérios para o diagnóstico clínico de transtorno do orgasmo feminino. É importante observar também se as dificuldades para atingir o orgasmo são resultado de estimulação sexual inadequada; nesses casos, ainda pode haver necessidade de tratamento, embora o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino não seja aplicável.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Associações entre padrões específicos de traços de personalidade ou psicopatologia e disfunção orgásmica, em geral, não têm sido demonstradas. Em comparação com mulheres sem o transtorno, algumas com a disfunção podem ter maior dificuldade na comunicação sobre temas sexuais. A satisfação sexual global, contudo, não está fortemente correlacionada com a experiência orgásmica. Muitas mulheres relatam níveis elevados de satisfação sexual, mesmo que raramente ou nunca tenham tido um orgasmo. As dificuldades orgásmicas nas mulheres ocorrem frequentemente associadas com problemas relacionados ao interesse e à excitação sexual. Além dos subtipos “ao longo da vida/adquirido” e “generalizado/situacional”, os cinco fatores a seguir devem ser considerados durante a avaliação e o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino, tendo em vista que poderão ser relevantes para a etiologia e/ou tratamento: 1) fatores relacionados ao parceiro (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. Cada um desses fatores pode contribuir de maneiras distintas para os sintomas apresentados por diferentes mulheres com esse transtorno.

Prevalência

As taxas de prevalência relatadas de problemas orgásmicos em mulheres variam amplamente, de 10 a 42%, dependendo de vários fatores (p. ex., idade, cultura, duração e gravidade dos sintomas); entretanto, essas estimativas não levam em conta a presença de sofrimento. Apenas parte das mulheres que experimentam dificuldades orgásmicas relata também sofrimento associado. A variação na forma como os sintomas são avaliados (p. ex., duração dos sintomas e período lembrado das dificuldades) também exerce influência nas taxas de prevalência. Aproximadamente 10% das mulheres não têm orgasmo durante suas vidas.

Desenvolvimento e Curso

Por definição, o transtorno do orgasmo feminino ao longo da vida indica que as dificuldades orgásmicas sempre estiveram presentes, enquanto o subtipo adquirido indica casos em que as dificuldades para atingir o orgasmo desenvolveram-se depois de um período normal de funcionamento orgásmico. A primeira experiência de orgasmo de uma mulher pode ocorrer em qualquer momento a partir do período pré-puberal até a vida adulta. As mulheres apresentam um padrão etário mais variável em termos de idade quando do primeiro orgasmo do que os homens, sendo que os relatos de experiência orgásmica por parte das mulheres aumentam com o avanço da idade. Muitas aprendem a ter orgasmo à medida que experimentam uma ampla variedade de estimulações e adquirem um conhecimento maior sobre seus próprios corpos. As taxas de consistência orgásmica das mulheres (definidas como “habitualmente ou sempre” tendo orgasmos) são mais elevadas durante a masturbação do que na atividade sexual com um parceiro.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Uma ampla gama de fatores psicológicos, como ansiedade e preocupação com gravidez, pode interferir na capacidade de uma mulher para ter orgasmos.

Ambientais. Nas mulheres, há forte associação entre problemas de relacionamento, saúde física e saúde mental e dificuldades para atingir o orgasmo. Fatores socioculturais (p. ex., expectativas sobre o papel do gênero e normas religiosas) também são influências importantes na experiência de dificuldades orgásmicas.

Genéticos e fisiológicos. Muitos fatores fisiológicos podem influenciar a experiência de orgasmo de uma mulher, incluindo condições médicas e uso de medicamentos. Condições como esclerose múltipla, lesões no nervo pélvico por histerectomia radical e lesões na medula espinal exercem influência sobre o funcionamento do orgasmo feminino. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina sabidamente retardam ou inibem o orgasmo em mulheres. Mulheres com atrofia vulvovaginal (caracterizada por sintomas como secura vaginal, prurido e dor) são significativamente mais propensas a relatar dificuldades para atingir o orgasmo do que aquelas sem essa condição. O estado menopáusico não está associado de forma consistente com a probabilidade de dificuldades orgásmicas. Pode haver contribuição genética significativa na variação da função orgásmica em mulheres. Entretanto, fatores psicológicos, socioculturais e fisiológicos provavelmente interagem de formas complexas para influenciar a experiência orgásmica e as dificuldades para atingir o orgasmo nas mulheres.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

O grau em que a ausência de orgasmo feminino é considerada um problema que precisa de tratamento pode variar de acordo com o contexto cultural. Além disso, as mulheres diferem quanto à importância do orgasmo em sua satisfação sexual. Pode haver grandes diferenças socioculturais e geracionais na capacidade orgásmica feminina. Por exemplo, a prevalência de incapacidade para atingir o orgasmo variou de 17,7% (no Norte Europeu) a 42,2% (no Sudeste Asiático).

Marcadores Diagnósticos

Embora durante o orgasmo feminino ocorram modificações fisiológicas mensuráveis, incluindo alterações hormonais, na musculatura do assoalho pélvico e na ativação cerebral, há variabilidade significativa nesses indicadores do orgasmo entre as mulheres. Em situações clínicas, o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino baseia-se nos relatos das próprias mulheres.

Consequências Funcionais do Transtorno do Orgasmo Feminino

As consequências funcionais do transtorno do orgasmo feminino não são claras. Embora nas mulheres haja forte associação entre problemas de relacionamento e dificuldades orgásmicas, não está claro se os fatores associados ao relacionamento são fatores de risco para as dificuldades em atingir o orgasmo ou são consequências dessas dificuldades.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos mentais não sexuais. Transtornos mentais não sexuais, como o transtorno depressivo maior, que se caracteriza por interesse ou prazer acentuadamente diminuídos em todas, ou quase todas, as atividades, podem explicar um transtorno do orgasmo feminino. Se as dificuldades orgásmicas são mais bem explicadas por outro transtorno mental, então o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino não deve ser feito.

Disfunção sexual induzida por substância/medicamento. O uso de substância/medicamento pode explicar as dificuldades para atingir o orgasmo.

Outra condição médica. Se o transtorno é causado por outra condição médica (p. ex., esclerose múltipla, lesão na medula espinal), então o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino não é aplicável.

Fatores interpessoais. Nas situações em que fatores interpessoais ou contextuais significativos, como perturbação grave do relacionamento, violência do parceiro, ou outros estressores relevantes estão associados a dificuldades orgásmicas, o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino não é aplicável.

Outras disfunções sexuais. O transtorno do orgasmo feminino pode ocorrer em associação com outras disfunções sexuais (p. ex., transtorno do interesse/excitação sexual feminino). A presença de outra disfunção sexual não exclui o diagnóstico de transtorno do orgasmo feminino. Dificuldades orgásmicas ocasionais que são infrequentes ou de curto prazo e que não são acompanhadas de sofrimento ou dano clinicamente significativos não são diagnosticadas como transtorno do orgasmo feminino. Esse diagnóstico também não é apropriado se o problema resulta de estimulação sexual inadequada.

Comorbidade

Mulheres com transtorno do orgasmo feminino podem ter dificuldades de interesse/excitação sexual concomitantes. Aquelas com diagnóstico de outros transtornos mentais não sexuais, como transtorno depressivo maior, podem experimentar interesse/excitação sexual mais baixo, e esse fato poderá aumentar indiretamente a probabilidade de dificuldades para atingir o orgasmo.

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre o Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos: 302.72 (F52.22)

1. Ausência ou redução significativa do interesse ou da excitação sexual, manifestada por pelo menos três dos seguintes:
2. Ausência ou redução do interesse pela atividade sexual.
3. Ausência ou redução dos pensamentos ou fantasias sexuais/eróticas.
4. Nenhuma iniciativa ou iniciativa reduzida de atividade sexual e, geralmente, ausência de receptividade às tentativas de iniciativa feitas pelo parceiro.
5. Ausência ou redução na excitação/prazer sexual durante a atividade sexual em quase todos ou em todos (aproximadamente 75 a 100%) os encontros sexuais (em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos).
6. Ausência ou redução do interesse/excitação sexual em resposta a quaisquer indicações sexuais ou eróticas, internas ou externas (p. ex., escritas, verbais, visuais).
7. Ausência ou redução de sensações genitais ou não genitais durante a atividade sexual em quase todos ou em todos (aproximadamente 75 a 100%) os encontros sexuais (em contextos situacionais identificados ou, se generalizado, em todos os contextos).
8. Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
9. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo para a mulher.
10. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento (p. ex., violência do parceiro) ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância/medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que a mulher se tornou sexualmente ativa.

Adquirido: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Determinar o subtipo:

Generalizado: Não se limita a determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Situacional: Ocorre somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Evidência de sofrimento leve em relação aos sintomas do Critério A.

Moderada: Evidência de sofrimento moderado em relação aos sintomas do Critério A.

Grave: Evidência de sofrimento grave ou extremo em relação aos sintomas do Critério A.

Características Diagnósticas

O contexto interpessoal deve ser levado em conta nas avaliações do transtorno do interesse/excitação sexual feminino. Uma “discrepância de desejo”, em que a mulher sente menos desejo para a atividade sexual que seu parceiro, não é suficiente para o diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino. Para que os critérios do transtorno sejam atendidos, deve haver ausência ou frequência ou intensidade reduzida de pelo menos três entre os seis indicadores (Critério A) por um período mínimo de aproximadamente seis meses (Critério B). Pode haver diferentes perfis de sintomas entre as mulheres, assim como variabilidade na forma de expressão do interesse e da excitação sexual. Por exemplo, em algumas mulheres, o transtorno do interesse/excitação sexual poderá ser expresso como falta de interesse pela atividade sexual, ausência de pensamentos eróticos ou sexuais e relutância em iniciar a atividade sexual e em responder aos convites sexuais do parceiro. Em outras mulheres, as características principais podem ser a incapacidade para ficar sexualmente excitada e para responder aos estímulos sexuais com desejo e a ausência correspondente de sinais de excitação sexual física. Considerando que, em geral, o desejo e a excitação sexual coexistem e são despertados em resposta a estímulos sexuais adequados, os critérios para o transtorno do interesse/excitação sexual feminino levam em conta que as dificuldades relacionadas ao desejo e à excitação com frequência caracterizam de forma simultânea as queixas de mulheres com esse transtorno. Alterações de curto prazo no interesse ou na excitação sexual são comuns e podem ser respostas adaptativas a eventos na vida de uma mulher e não representam uma disfunção sexual. O diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino exige uma duração mínima dos sintomas de aproximadamente seis meses, refletindo o fato de que os sintomas devem ser um problema persistente. A estimativa de persistência pode ser determinada por meio de julgamento clínico nos casos em que não é possível avaliar com precisão a duração de seis meses. Pode haver frequência ou intensidade ausente ou reduzida no interesse pela atividade sexual (Critério A1), denominada previamente transtorno do desejo sexual hipoativo. A frequência ou intensidade de pensamentos ou fantasias sexuais e eróticas pode estar ausente ou reduzida (Critério A2). A expressão das fantasias varia amplamente entre as mulheres e pode incluir lembranças de experiências sexuais passadas. Ao avaliar esse critério, deve-se levar em consideração o declínio normal dos pensamentos sexuais com o avanço da idade. A ausência ou redução da frequência de iniciar a atividade sexual e da receptividade aos convites sexuais do parceiro (Critério A3) é um critério com foco comportamental. As crenças e preferências de um casal em relação aos padrões de iniciação sexual são extremamente relevantes para a avaliação desse critério. Pode haver ausência ou redução na excitação ou no prazer durante a atividade sexual em quase todos ou em todos (aproximadamente 75 a 100%) os encontros sexuais (Critério A4). A falta de prazer é uma queixa clínica comum em mulheres com pouco desejo sexual. Entre aquelas que afirmam ter pouco desejo sexual, há menos estímulos sexuais ou eróticos que despertam o interesse pelo sexo ou a excitação (i.e., há falta de “desejo responsivo”). A avaliação da adequação dos estímulos sexuais ajuda a determinar se há alguma dificuldade com o desejo sexual responsivo (Critério A5). A frequência ou a intensidade das sensações genitais ou não genitais durante a atividade sexual podem estar ausentes ou reduzidas (Critério A6); isso inclui lubrificação/vasocongestão vaginal reduzida. Entretanto, considerando que as medidas fisiológicas de resposta sexual genital não diferenciam as mulheres que relatam preocupação com a excitação sexual daquelas que não relatam, a descrição por parte da própria mulher da ausência ou redução de sensações genitais ou não genitais é suficiente. Para o estabelecimento de um diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino, os sintomas do Critério A devem ser acompanhados de sofrimento clínico significativo. O sofrimento pode ser resultado da falta de interesse/excitação sexual ou, ainda, de uma interferência importante na vida e no bem-estar da mulher. Nos casos em que a falta de desejo sexual ao longo da vida for mais bem explicada pela identificação por parte da própria mulher como “assexual”, não se aplica o diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Com frequência, o transtorno do interesse/excitação sexual feminino está associado a problemas para experimentar o orgasmo, dor sentida durante a atividade sexual, atividade sexual pouco frequente e discrepâncias no desejo do casal. As dificuldades de relacionamento e os transtornos do humor também são frequentemente características associadas ao transtorno. Expectativas não realistas e normas sobre o nível “adequado” de interesse ou de excitação sexual, juntamente com técnicas sexuais pobres e falta de informações sobre sexualidade, podem também ser evidentes em mulheres diagnosticadas com transtorno do interesse/excitação sexual feminino. A última condição, assim como crenças normativas sobre o papel dos sexos, são fatores importantes a serem considerados. Além dos subtipos “ao longo da vida/adquirido” e “generalizado/situacional”, os cinco fatores a seguir devem ser considerados durante a avaliação e o diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino, tendo em vista que poderão ser relevantes para a etiologia e/ou tratamento: 1) fatores relacionados ao parceiro (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. Cada um desses fatores pode contribuir de maneiras distintas para os sintomas apresentados por diferentes mulheres com esse transtorno.

Prevalência

A prevalência do transtorno do interesse/excitação sexual feminino, de acordo com a definição apresentada neste Manual, é desconhecida. A prevalência de baixo desejo sexual e de problemas de excitação sexual (com e sem sofrimento associado), conforme a definição do DSM-IV ou da CID-10, pode variar substancialmente em relação a idade, ambiente cultural, duração dos sintomas e presença de sofrimento. No que diz respeito à duração dos sintomas, há diferenças marcantes nas estimativas de prevalência entre problemas de curto prazo e persistentes relacionados à falta de interesse sexual. Nas situações em que o sofrimento envolvendo o funcionamento sexual é um requisito importante, as estimativas de prevalência são significativamente mais baixas. Embora o desejo sexual possa diminuir com a idade, algumas mulheres mais velhas relatam menos sofrimento relacionado ao desejo sexual do que mulheres mais jovens.

Desenvolvimento e Curso

Por definição, o transtorno do interesse/excitação sexual feminino ao longo da vida sugere que a falta de interesse ou de excitação sexual esteve presente durante toda a vida sexual da mulher. Com base nos Critérios A3, A4 e A6, que avaliam o funcionamento durante a atividade sexual, o subtipo ao longo da vida significa a presença de sintomas desde as primeiras experiências sexuais da mulher. O subtipo adquirido seria aplicável se as dificuldades com o interesse ou a excitação sexual se desenvolvessem depois de um período de funcionamento sexual sem problemas. Alterações adaptativas e normais no funcionamento sexual podem resultar de eventos relacionados ao parceiro, interpessoais ou pessoais e podem ter natureza transitória. No entanto, sintomas persistentes por aproximadamente seis meses ou mais constituem uma disfunção sexual. Ocorrem mudanças normais no interesse e na excitação sexual ao longo da vida. Além disso, mulheres com relacionamentos mais prolongados costumam relatar mais atividade sexual, a despeito de não haver sentimento óbvio de desejo no início de um encontro sexual, em comparação com mulheres com relacionamentos de duração mais curta. A secura vaginal em mulheres mais velhas está relacionada à idade e ao estado menopáusico.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Fatores temperamentais incluem experiências e atitudes negativas acerca da sexualidade e história anterior de transtornos mentais. Diferenças na propensão para excitação e inibição sexual também podem ser preditoras da probabilidade de desenvolver problemas sexuais.

Ambientais. Fatores ambientais incluem dificuldades de relacionamento, funcionamento do parceiro sexual e história do desenvolvimento, como relacionamentos precoces com cuidadores e estressores da infância.

Genéticos e fisiológicos. Algumas condições médicas (p. ex., diabetes melito, disfunção da tireoide) podem ser fatores de risco para o transtorno do interesse/excitação sexual feminino. Aparentemente, as mulheres sofrem forte influência de fatores genéticos sobre a vulnerabilidade a problemas sexuais. Pesquisas psicofisiológicas usando fotopletismografia vaginal não encontraram diferenças entre mulheres com e sem excitação genital percebida.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Há variabilidade marcante nas taxas de prevalência de baixo desejo sexual entre as culturas. Possivelmente, as taxas mais baixas de desejo sexual sejam mais comuns entre mulheres do Leste Asiático em comparação com mulheres euro-americanas. Embora os níveis mais baixos de desejo e de excitação sexual observados em homens e mulheres de países do Leste Asiático em comparação com grupos euro-americanos possam refletir menos interesse por sexo naquelas culturas, ainda permanece a possibilidade de que as diferenças entre esses grupos sejam um artefato das medidas usadas para quantificar o desejo. Qualquer julgamento a respeito da possibilidade de o desejo sexual relatado por uma mulher de um determinado grupo étnico-cultural preencher os critérios para transtorno do interesse/excitação sexual feminino deve considerar o fato de que culturas diferentes poderão patologizar alguns comportamentos e outros não.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Por definição, o diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino aplica-se somente às mulheres. As dificuldades com o sofrimento causado pelo desejo sexual em homens devem ser consideradas sob o título transtorno do desejo sexual masculino hipoativo.

Consequências Funcionais do Transtorno do Interesse/ Excitação Sexual Feminino

Com frequência, as dificuldades com interesse ou excitação sexual estão associadas à redução na satisfação com o relacionamento.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos mentais não sexuais. Os transtornos mentais não sexuais, assim como o transtorno depressivo maior, no qual há “redução acentuada no interesse ou no prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias”, podem explicar a falta de interesse/excitação sexual. O diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino não se aplica aos casos em que a falta de interesse ou excitação é atribuível inteiramente a outro transtorno mental.

Uso de substância/medicamento. O uso de substâncias ou de medicamentos pode explicar a falta de interesse/excitação sexual.

Outra condição médica. O diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino não se aplica aos casos em que os sintomas sexuais são considerados quase exclusivamente associados aos efeitos de outra condição médica (p. ex., diabetes melito, doença endotelial, disfunção da tireoide, doença do sistema nervoso central).

Fatores interpessoais. O diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino não se aplica aos casos em que fatores interpessoais ou contextuais significativos, como perturbação grave do relacionamento, violência do parceiro, ou outros estressores significativos explicarem os sintomas de interesse/excitação sexual.

Outras disfunções sexuais. A presença de outra disfunção sexual não exclui o diagnóstico de transtorno do interesse/excitação sexual feminino. É comum as mulheres experimentarem mais de uma disfunção sexual. Por exemplo, a presença de dor genital crônica pode resultar na falta de desejo pela atividade sexual (dolorosa). A falta de interesse e de excitação durante a atividade sexual pode comprometer a capacidade orgásmica. Para algumas mulheres, todos os aspectos da resposta sexual podem ser insatisfatórios e dolorosos.

Estímulos sexuais inadequados ou ausentes. Quando diagnósticos diferenciais estão sendo considerados, é importante avaliar a adequação dos estímulos à luz da experiência sexual da mulher. Estímulos inadequados ou ausentes que contribuem para o quadro clínico podem representar evidências para tratamento clínico, porém não cabe o diagnóstico de uma disfunção sexual. Da mesma forma, alterações transitórias e adaptativas no funcionamento sexual secundárias a algum evento pessoal ou da vida devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

Comorbidade

A comorbidade entre problemas de interesse/excitação sexual e outras dificuldades sexuais é extremamente comum. Perturbação sexual e insatisfação com a vida sexual também estão altamente associadas com baixo desejo sexual. O baixo desejo sexual perturbador está relacionado a condições como depressão, problemas da tireoide, ansiedade, incontinência urinária e outros fatores médicos. Artrite, doença inflamatória intestinal e síndrome do colo irritável também estão associadas a problemas de excitação sexual. O baixo desejo sexual parece ser comórbido com depressão, abuso sexual e físico na vida adulta, funcionamento mental global e consumo de álcool.

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre o Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos: 302.76 (F52.6)

1. Dificuldades persistentes ou recorrentes com um (ou mais) dos seguintes:
2. Penetração vaginal durante a relação sexual.
3. Dor vulvovaginal ou pélvica intensa durante a relação sexual vaginal ou nas tentativas de penetração.
4. Medo ou ansiedade intensa de dor vulvovaginal ou pélvica em antecipação a, durante ou como resultado de penetração vaginal.
5. Tensão ou contração acentuada dos músculos do assoalho pélvico durante tentativas de penetração vaginal.
6. Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
7. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo para a mulher.
8. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento (p. ex., violência do parceiro) ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância ou medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que a mulher se tornou sexualmente ativa.

Adquirido: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Evidência de sofrimento leve em relação aos sintomas do Critério A.

Moderada: Evidência de sofrimento moderado em relação aos sintomas do Critério A.

Grave: Evidência de sofrimento grave ou extremo em relação aos sintomas do Critério A.

Características Diagnósticas

Transtorno da dor gênito-pélvica/penetração refere-se a quatro dimensões de sintomas comórbidos comuns: 1) dificuldade para ter relações sexuais; 2) dor gênito-pélvica; 3) medo de dor ou de penetração vaginal; e 4) tensão dos músculos do assoalho pélvico (Critério A). Considerando que uma dificuldade relevante em qualquer uma dessas dimensões de sintomas costuma ser suficiente para provocar sofrimento clinicamente significativo, é possível estabelecer um diagnóstico com base em uma dificuldade acentuada em apenas uma dimensão de sintomas. No entanto, todas as quatro dimensões devem ser avaliadas, mesmo que seja possível obter um diagnóstico com respaldo em apenas uma delas. Dificuldade marcante para ter relações/penetrações vaginais (Critério A1) pode variar desde incapacidade total para experimentar penetração vaginal em qualquer situação (p. ex., relação sexual, exames ginecológicos, inserção de absorvente interno) até a capacidade para experimentar facilmente a penetração em uma situação, porém não em outra. Embora a situação clínica mais comum seja aquela em que a mulher é incapaz de experimentar relação sexual ou penetração com um parceiro, pode também estar presente a dificuldade para fazer exames ginecológicos necessários. Dor vulvovaginal ou pélvica intensa durante a relação sexual ou nas tentativas de penetração sexual (Critério A2) refere-se à dor que acomete locais diferentes na área gênito-pélvica. A localização da dor, bem como sua intensidade, deve ser avaliada. Geralmente a dor se caracteriza como superficial (vulvovaginal ou durante a penetração) ou profunda (pélvica, i.e., não é sentida até a penetração profunda). Com frequência, não há relação linear entre a intensidade da dor e o sofrimento ou interferência na relação ou em outras atividades sexuais. Algumas dores gênito-pélvicas ocorrem somente se provocadas (i.e., relação sexual ou estimulação mecânica); outras podem ser espontâneas ou provocadas. É também bastante útil caracterizar a dor gênito-pélvica sob o ponto de vista qualitativo (p. ex., “queimação”, “cortes”, “tiros”, “pancadas”). A dor poderá persistir por algum tempo depois da relação sexual, podendo ocorrer também ao urinar. Em geral, a dor experimentada durante a relação sexual poderá ser reproduzida nos exames ginecológicos. Medo ou ansiedade intensa de dor vulvovaginal ou pélvica em antecipação a, durante ou como resultado de penetração vaginal (Critério A3) é um relato comum de mulheres que sentem dor regularmente durante a relação sexual. Essa reação “normal” pode levar a mulher a evitar situações sexuais/íntimas. Em outros casos, esse medo perturbador não parece ter uma relação íntima com a experiência de dor, mas leva a uma atitude de evitação da relação e da penetração vaginal. Há descrições desse evento como semelhante a uma reação fóbica, a não ser o fato de que a situação fóbica pode ser a penetração vaginal ou o medo da dor. A tensão ou contração acentuada dos músculos do assoalho pélvico durante tentativas de penetração vaginal (Critério A4) pode variar de espasmo semelhante a um reflexo do assoalho pélvico em resposta às tentativas de penetração vaginal a proteção muscular “normal/voluntária” em resposta à experiência de dor antecipada ou repetida, ao medo ou à ansiedade. No caso de reações “normais/ protetoras”, a penetração pode ser possível em circunstâncias de relaxamento. A caracterização e a avaliação de disfunção no assoalho pélvico são geralmente feitas com mais eficiência por um ginecologista ou por um fisioterapeuta de assoalho pélvico.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Transtorno da dor gênito-pélvica/penetração está frequentemente associado a outras disfunções sexuais, particularmente desejo e interesse sexual reduzidos (transtorno do interesse/excitação sexual feminino). Às vezes, o desejo e o interesse são preservados em situações sexuais que não são dolorosas e não exigem penetração. Mesmo quando mulheres com o transtorno relatam interesse ou motivação sexual, com frequência há um comportamento evitativo de situações e de oportunidades sexuais. Evitar exames ginecológicos, a despeito de recomendações médicas, também é uma atitude frequente. O padrão de evitação é semelhante àquele observado em transtornos fóbicos. É comum mulheres que não foram bem-sucedidas na relação sexual fazerem tratamento somente quando desejam engravidar. Muitas com o transtorno experimentarão problemas de relacionamento/conjugais associados; elas também relatam com frequência que os sintomas diminuem de forma significativa seus sentimentos de feminilidade. Além dos subtipos “ao longo da vida/adquirido” e “generalizado/situacional”, os cinco fatores a seguir devem ser considerados durante a avaliação e o diagnóstico de transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, tendo em vista que poderão ser relevantes para a etiologia e/ou tratamento: 1) fatores relacionados ao parceiro (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. Cada um desses fatores pode contribuir de maneiras distintas para os sintomas apresentados por diferentes mulheres com o transtorno. Não existem medidas fisiológicas válidas para nenhuma das dimensões dos sintomas que compõem o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração. Inventários psicométricos validados podem ser utilizados para fazer avaliações formais dos componentes da dor e da ansiedade relacionadas ao transtorno.

Prevalência

A prevalência do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração é desconhecida. No entanto, aproximadamente 15% das mulheres norte-americanas relatam a presença de dor recorrente durante a relação sexual. Dificuldades com a relação sexual parecem ser motivo frequente de encaminhamento para clínicas de disfunção sexual e médicos especialistas.

Desenvolvimento e Curso

O desenvolvimento e o curso do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração não são claros. Como, em geral, as mulheres não procuram tratamento até que tenham algum problema no funcionamento sexual, pode ser difícil caracterizar o transtorno como ao longo da vida (primário) ou adquirido (secundário). Embora as mulheres geralmente busquem atendimento clínico depois do início da vida sexual, há, muitas vezes, alguns sinais precoces. Por exemplo, ter dificuldade com ou evitar o uso de absorventes internos é preditor importante de problemas futuros. As dificuldades com a penetração vaginal (incapacidade, medo ou dor) podem não ser óbvias até as tentativas de relação sexual. Mesmo após essas tentativas, sua frequência pode não ser significativa ou regular. Nos casos em que é difícil definir se os sintomas são ao longo da vida ou adquiridos, é útil determinar a presença de qualquer período de relações sexuais bem-sucedidas, sem dor, sem medo e sem estresse. Se é possível estabelecer esse período, o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração pode ser classificado como adquirido. Depois que a sintomatologia está bem estabelecida por um período de aproximadamente seis meses, parece haver queda na probabilidade de remissão sintomática espontânea e significativa. As queixas relacionadas à dor gênito-pélvica atingem o ponto máximo durante a fase inicial da vida adulta e no período pós-menopáusico. As mulheres com queixas sobre a dificuldade de terem relação sexual parecem estar principalmente na fase pré-menopáusica. Pode ocorrer também intensificação dos sintomas relacionados à dor gênito-pélvica no período pós-parto.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. A violência sexual e/ou física foi frequentemente mencionada como preditora dos transtornos dolorosos sexuais dispareunia e vaginismo definidos pelo DSM-IV. Há controvérsias sobre esse tema na literatura atual.

Genéticos e fisiológicos. As mulheres que experimentam dor superficial durante a relação sexual muitas vezes relatam o início da dor depois de uma história de infecções vaginais. A dor persiste mesmo após a resolução das infecções e na ausência de achados físicos residuais conhecidos. A dor durante a inserção de absorvente interno ou a incapacidade de inseri-los antes de tentativas de contato sexual são fatores de risco importantes para o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

No passado, a educação sexual inadequada e a ortodoxia religiosa foram frequentemente consideradas fatores predisponentes relacionados à cultura para o diagnóstico de vaginismo do DSM-IV. Essa percepção parece ter sido confirmada por relatos recentes na Turquia, país predominantemente muçulmano, indicando uma prevalência visivelmente alta para o transtorno. No entanto, a maior parte das pesquisas disponíveis, embora com escopo limitado, não dá apoio a essa ideia (Lahaie et al., 2010).

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Por definição, o diagnóstico de transtorno da dor gênito-pélvica/penetração somente se aplica às mulheres. Existem pesquisas relativamente recentes sobre a síndrome de dor pélvica urológica crônica em homens, sugerindo que o sexo masculino pode experimentar problemas semelhantes.

A pesquisa e a experiência clínica ainda não estão suficientemente desenvolvidas para justificar a aplicação desse tipo de diagnóstico em homens. Outra disfunção sexual especificada ou disfunção sexual não especificada podem ser diagnosticadas em homens que parecem se encaixar nesse padrão sintomático.

Consequências Funcionais do Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração

As dificuldades funcionais do transtorno da dor gênito-pélvica/penetração estão frequentemente associadas a interferências na satisfação quanto ao relacionamento e, às vezes, na capacidade de conceber por meio da relação sexual peniana/vaginal.

Diagnóstico Diferencial

Outra condição médica. Em muitas circunstâncias, mulheres com o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração também serão diagnosticadas com outra condição médica (p. ex., líquen escleroso, endometriose, doença inflamatória pélvica, atrofia vulvovaginal). Em alguns casos, o tratamento da condição médica pode aliviar o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração. Na maioria das vezes, esse não é o caso. Não há instrumentos ou métodos diagnósticos confiáveis que permitam aos clínicos concluir se a condição médica ou o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração é primário. Com frequência, o diagnóstico e o tratamento das condições médicas associadas são difíceis. Por exemplo, o aumento na incidência de dor durante a relação sexual pós-menopáusica pode, às vezes, ser atribuível à secura vaginal ou à atrofia vulvovaginal associadas ao declínio nos níveis de estrogênio. Entretanto, não se conhece muito bem a relação entre secura/atrofia vulvovaginal, nível de estrogênio e dor.

Transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados. Algumas mulheres com o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração podem também ser diagnosticadas com transtorno de sintomas somáticos. Considerando que tanto o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração como o transtorno de sintomas somáticos e transtornos relacionados são diagnósticos recentes, não está suficientemente claro se podem ser diferenciados de maneira confiável. Algumas mulheres diagnosticadas com o transtorno da dor gênito-pélvica/penetração podem também ser diagnosticadas com uma fobia específica.

Estímulos sexuais inadequados. É importante que o clínico, ao considerar diagnósticos diferenciais, avalie a adequação dos estímulos sexuais à luz da experiência sexual da mulher. Situações sexuais em que as preliminares ou a excitação não são adequadas podem criar dificuldades de penetração, dor ou evitação. A disfunção erétil ou ejaculação prematura no parceiro masculino pode resultar em dificuldades de penetração. Essas condições devem ser avaliadas cuidadosamente. Em algumas situações, o diagnóstico de transtorno da dor gênito-pélvica/penetração pode não ser apropriado.

Comorbidade

A comorbidade entre transtorno da dor gênito-pélvica/penetração e outras dificuldades sexuais parece ser comum. A comorbidade com perturbação do relacionamento também é comum. Esse fato não chega a causar surpresa, visto que, nas culturas orientais, a incapacidade de consumar a relação sexual (sem dor) com um parceiro desejado e a evitação de oportunidades sexuais podem ser tanto um fator contribuinte para outros problemas sexuais ou de relacionamento como resultada de tais problemas. Como os sintomas do assoalho pélvico estão implicados no diagnóstico de transtorno da dor gênito-pélvica/penetração, é provável que ocorra uma prevalência maior de outros transtornos relacionados ao assoalho pélvico ou aos órgãos reprodutivos (p. ex., cistite intersticial, constipação, infecção vaginal, endometriose, síndrome do colo irritável).

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre o Transtorno do Desejo Sexual Masculino Hipoativo. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos: 302.71 (F52.0)

1. Pensamentos ou fantasias sexuais/eróticas e desejo para atividade sexual deficientes (ou ausentes) de forma persistente ou recorrente. O julgamento da deficiência é feito pelo clínico, levando em conta fatores que afetam o funcionamento sexual, tais como idade e contextos gerais e socioculturais da vida do indivíduo.
2. Os sintomas do Critério A persistem por um período mínimo de aproximadamente seis meses.
3. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo para o indivíduo.
4. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância ou medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que o indivíduo se tornou sexualmente ativo.

Adquirido: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Determinar o subtipo:

Generalizado: Não se limita a determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Situacional: Ocorre somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Evidência de sofrimento leve em relação aos sintomas do Critério A.

Moderada: Evidência de sofrimento moderado em relação aos sintomas do Critério A.

Grave: Evidência de sofrimento grave ou extremo em relação aos sintomas do Critério A.

Características Diagnósticas

A avaliação do transtorno do desejo sexual masculino hipoativo deve levar em consideração o contexto interpessoal. Uma “discrepância do desejo”, na qual o desejo de atividade sexual de um homem é mais baixo do que o de sua parceira, não é suficiente para diagnosticar o transtorno. Tanto o desejo baixo/ falta de desejo para o sexo como a deficiência/ausência de pensamentos ou fantasias sexuais são imprescindíveis para o diagnóstico. A forma de expressão do desejo sexual pode variar entre os homens. A falta de desejo para o sexo e a deficiência/ausência de pensamentos ou de fantasias eróticas devem ser persistentes ou recorrentes e ter duração mínima de aproximadamente seis meses. A inclusão desse critério de duração é uma salvaguarda contra o estabelecimento do diagnóstico em casos nos quais o desejo sexual de um homem pode representar uma resposta adaptativa a condições adversas da vida (p. ex., preocupação em engravidar a parceira em situações em que ele está considerando a hipótese de terminar o relacionamento). A introdução do termo “aproximadamente” no Critério B permite julgamento clínico nos casos em que a duração dos sintomas não atende o limite indicado de seis meses.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

O transtorno do desejo sexual masculino hipoativo está, por vezes, associado a preocupações eréteis e/ ou ejaculatórias. Por exemplo, dificuldades persistentes em conseguir uma ereção podem levar um homem a perder o interesse pela atividade sexual. Homens com o transtorno do desejo sexual masculino hipoativo relatam com frequência que não iniciam mais uma atividade sexual e que são minimamente receptivos às tentativas da parceira de iniciá-la. Atividades sexuais (p. ex., masturbação ou atividade sexual com parceiro) podem, às vezes, ocorrer mesmo na presença de desejo sexual baixo. As preferências específicas de relacionamento que dizem respeito aos padrões de iniciação sexual devem ser levadas em consideração ao se fazer o diagnóstico do transtorno. Embora os homens sejam mais propensos a iniciar a atividade sexual, e, assim, o baixo desejo possa se caracterizar por um padrão de não iniciação, muitos homens preferem que a parceira tome a iniciativa. Em tais situações, a falta de receptividade do homem às iniciativas da parceira deve ser considerada nas avaliações de baixo desejo sexual.

Além dos subtipos “ao longo da vida/adquirido” e “generalizado/situacional”, os cinco fatores a seguir devem ser considerados durante a avaliação e o diagnóstico de transtorno do desejo sexual masculino hipoativo, tendo em vista que poderão ser relevantes para a etiologia e/ou o tratamento: 1) fatores relacionados à parceira (p. ex., problemas sexuais; estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada; discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento. Cada um desses fatores pode contribuir de maneiras distintos para os sintomas apresentados por diferentes homens com esse transtorno.

Prevalência

A prevalência do transtorno do desejo sexual masculino hipoativo varia de acordo com os países e com o método de avaliação. Aproximadamente 6% dos homens mais jovens (entre 18 e 24 anos de idade) e 41% dos homens mais velhos (entre 66 e 74 anos) têm problemas com o desejo sexual. No entanto, a falta de interesse persistente pelo sexo, com duração de seis meses ou mais, afeta apenas uma pequena proporção de homens com idades entre 16 e 44 anos (1,8%).

Desenvolvimento e Curso

Por definição, o transtorno do desejo sexual masculino hipoativo ao longo da vida indica a presença constante de baixo desejo ou nenhum desejo sexual, ao passo que o subtipo adquirido seria aplicável nos casos em que o baixo desejo sexual do homem se desenvolve depois de um período de desejo sexual normal. Um dos requisitos é que o baixo desejo sexual persista por aproximadamente seis meses ou mais; assim, mudanças no desejo sexual de curto prazo não devem ser diagnosticadas como transtorno do desejo sexual masculino hipoativo. Há um declínio normal no desejo sexual relacionado à idade. Como as mulheres, os homens identificam uma grande variedade de desencadeantes do desejo sexual e descrevem uma ampla gama de razões pelas quais decidiram se envolver em atividade sexual. Embora possam diminuir com a idade, as indicações eróticas visuais devem ser consideradas nas avaliações para verificar a presença do transtorno.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Sintomas de humor e de ansiedade parecem ser fortes preditores do baixo desejo sexual em homens. Até metade dos homens com história anterior de sintomas psiquiátricos pode apresentar perda de desejo sexual de moderada a grave, em comparação com apenas 15% daqueles sem essa história. Os sentimentos de um homem em relação a si mesmo, a percepção do desejo sexual de sua parceira em relação a ele, a sensação de estar conectado emocionalmente e variáveis contextuais podem afetar negativamente (assim como positivamente) o desejo sexual.

Ambientais. O consumo de álcool pode aumentar a ocorrência de baixo desejo sexual. Ao explicar o baixo desejo sexual entre homossexuais, deve-se levar em conta a homofobia autodirigida, problemas interpessoais, atitudes, falta de educação sexual adequada e trauma resultante de experiências precoces. Fatores contextuais sociais e culturais também devem ser considerados.

Genéticos e fisiológicos. Distúrbios endócrinos como hiperprolactinemia afetam de forma significativa o desejo sexual nos homens. A idade é um fator de risco relevante para o baixo desejo sexual masculino. Não está claro se os homens com baixo desejo sexual têm ou não níveis anormalmente baixos de testosterona; entretanto, o baixo desejo sexual é comum entre homens com hipogonadismo. Pode haver também um limite crítico abaixo do qual a testosterona irá afetar o desejo sexual nos homens e acima do qual o efeito no desejo sexual é inexpressivo.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Há variabilidade significativa nas taxas de prevalência de baixo desejo sexual nas diversas culturas, variando de 12,5% em homens do Norte Europeu a 28% em homens do Sudeste Asiático com idades entre 40 e 80 anos. Assim como há incidência de taxas mais elevadas de baixo desejo sexual entre subgrupos de mulheres do Leste Asiático, homens com antepassados dessa mesma região também apresentam taxas baixas de desejo sexual. A sensação de culpa sobre o sexo pode mediar essa associação entre os grupos étnicos do Leste Asiático e o desejo sexual nos homens.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Diferentemente da classificação dos transtornos sexuais em mulheres, os transtornos de desejo e de excitação são conservados como estruturas separadas nos homens. A despeito de algumas semelhanças nas experiências relacionadas ao desejo sexual em homens e mulheres, e do fato de o desejo oscilar ao longo do tempo e depender de fatores contextuais, os homens relatam intensidade e frequência significativamente mais elevadas de desejo sexual em comparação às mulheres.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos mentais não sexuais. Transtornos mentais não sexuais, como o transtorno depressivo maior, que se caracteriza por “interesse ou prazer acentuadamente diminuídos em todas ou quase todas as atividades”, podem explicar a falta de desejo sexual. O diagnóstico de transtorno do desejo sexual masculino hipoativo não deve ser feito nos casos em que a falta de desejo é mais bem explicada por outro transtorno mental.

Uso de substância/medicamento. O uso de substância/medicamento pode explicar a falta de desejo sexual.

Outra condição médica. O diagnóstico de transtorno do desejo sexual masculino hipoativo não deve ser feito nos casos em que o desejo baixo/ausente e os pensamentos ou fantasias eróticas deficientes/ausentes são mais bem explicados pelos efeitos de outra condição médica (p. ex., hipogonadismo, diabetes melito, disfunção da tireoide, doença do sistema nervoso central).

Fatores interpessoais. O diagnóstico de transtorno do desejo sexual masculino hipoativo não deve ser feito nos casos em que fatores interpessoais ou contextuais significativos, como perturbação grave do relacionamento, ou outros estressores estão associados à perda de desejo sexual.

Outras disfunções sexuais. A presença de outra disfunção sexual não exclui o diagnóstico de transtorno do desejo sexual masculino hipoativo; há algumas evidências indicando que até metade dos homens com baixo desejo sexual também apresenta dificuldades eréteis, e um número ligeiramente menor pode apresentar também problemas de ejaculação precoce. Se o próprio homem identifica a si mesmo como assexual, o diagnóstico de transtorno do desejo sexual masculino hipoativo não é feito.

Comorbidade

Depressão e outros transtornos mentais, assim como fatores endocrinológicos, são com frequência comórbidos ao transtorno do desejo sexual masculino hipoativo.

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre a Ejaculação Prematura (Precoce). Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos: 302.75 (F52.4)

1. Padrão persistente ou recorrente de ejaculação que ocorre durante a atividade sexual com parceira dentro de aproximadamente um minuto após a penetração vaginal e antes do momento desejado pelo indivíduo.

Nota: Embora o diagnóstico de ejaculação prematura (precoce) também possa ser aplicado a indivíduos envolvidos em atividades sexuais não vaginais, não foram estabelecidos critérios específicos para o tempo de duração dessas atividades.

1. Os sintomas do Critério A devem estar presentes por pelo menos seis meses e devem ser experimentados em quase todas ou todas as ocasiões (aproximadamente 75 a 100%) de atividade sexual (em contextos situacionais identificados ou, caso generalizada, em todos os contextos).
2. Os sintomas do Critério A causam sofrimento clinicamente significativo para o indivíduo.
3. A disfunção sexual não é mais bem explicada por um transtorno mental não sexual ou como consequência de uma perturbação grave do relacionamento ou de outros estressores importantes e não é atribuível aos efeitos de alguma substância ou medicamento ou a outra condição médica.

Determinar o subtipo:

Ao longo da vida: A perturbação esteve presente desde que o indivíduo se tornou sexualmente ativo.

Adquirida: A perturbação iniciou depois de um período de função sexual relativamente normal.

Determinar o subtipo:

Generalizada: Não se limita a determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Situacional: Ocorre somente com determinados tipos de estimulação, situações ou parceiros.

Especificar a gravidade atual:

Leve: A ejaculação ocorre dentro de aproximadamente 30 segundos a 1 minuto após a penetração vaginal.

Moderada: A ejaculação ocorre dentro de aproximadamente 15 a 30 segundos após a penetração vaginal.

Grave: A ejaculação ocorre antes da atividade sexual, no início da atividade sexual ou dentro de 15 segundos após a penetração vaginal.

Características Diagnósticas

A ejaculação prematura (precoce) manifesta-se pela ejaculação que ocorre antes ou logo após a penetração vaginal, avaliada pela estimativa individual de latência ejaculatória (i.e., tempo decorrido antes da ejaculação) após a penetração vaginal. As latências ejaculatórias intravaginais estimadas e medidas estão altamente correlacionadas, levando-se em conta as latências ejaculatórias de curta duração; portanto, os autorrelatos das estimativas de latência ejaculatória são suficientes para fins diagnósticos. O tempo de latência ejaculatória intravaginal de 60 segundos é um ponto de corte adequado para o diagnóstico de ejaculação prematura (precoce) ao longo da vida em homens heterossexuais. Não existem dados suficientes para determinar se esse critério de duração pode ser aplicado à ejaculação prematura (precoce) adquirida. A definição de duração aplica-se a indivíduos do sexo masculino de várias orientações sexuais, considerando que as latências ejaculatórias parecem ser semelhantes entre os homens com orientações sexuais diferentes e entre atividades sexuais distintas.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Muitos homens com queixa de ejaculação prematura (precoce) queixam-se de uma sensação de falta de controle sobre a ejaculação e demonstram apreensão a respeito da incapacidade prevista para retardar a ejaculação em futuros encontros sexuais. Os seguintes fatores podem ser relevantes na avaliação de qualquer disfunção sexual: 1) fatores relacionados à parceira (p. ex., problemas sexuais, estado de saúde); 2) fatores associados ao relacionamento (p. ex., comunicação inadequada, discrepâncias no desejo para atividade sexual); 3) fatores relacionados a vulnerabilidade individual (p. ex., má imagem corporal; história de abuso sexual ou emocional), comorbidade psiquiátrica (p. ex., depressão, ansiedade) ou estressores (p. ex., perda de emprego, luto); 4) fatores culturais ou religiosos (inibições relacionadas a proibições de atividade sexual ou prazer; atitudes em relação à sexualidade); e 5) fatores médicos relevantes para prognóstico, curso ou tratamento.

Prevalência

As estimativas da prevalência de ejaculação prematura (precoce) variam amplamente de acordo com a definição utilizada. Em termos internacionais, mais de 20 a 30% dos homens com idades entre 18 e 70 anos demonstram preocupação com a rapidez da ejaculação. Com a nova definição de ejaculação prematura (precoce) (i.e., ejaculação que ocorre dentro de aproximadamente um minuto após a penetração vaginal), somente 1 a 3% dos homens seriam diagnosticados com esse transtorno. A prevalência da disfunção pode aumentar com a idade.

Desenvolvimento e Curso

Por definição, a ejaculação prematura (precoce) ao longo da vida começa durante as primeiras experiências sexuais masculinas e persiste durante toda a vida do indivíduo. Alguns podem experimentar ejaculação prematura (precoce) durante os encontros sexuais iniciais, mas adquirir controle ejaculatório ao longo do tempo. É a persistência dos problemas ejaculatórios por mais de seis meses que determina o diagnóstico da disfunção. Alguns homens, por sua vez, desenvolvem o transtorno após um período de latência ejaculatória normal, conhecido como ejaculação prematura (precoce) adquirida. Sabe-se muito menos sobre a ejaculação prematura (precoce) adquirida do que sobre a ejaculação prematura (precoce) ao longo da vida. A forma adquirida provavelmente ocorre um pouco mais tarde, em geral aparecendo durante a quarta década de vida ou depois. A forma ao longo da vida permanece relativamente estável durante toda a vida. Pouco se sabe sobre o curso da ejaculação prematura (precoce) adquirida. A reversão de condições médicas como hipertireoidismo e prostatite parece restaurar as latências ejaculatórias para os valores da linha de base. Em aproximadamente 20% dos homens com a disfunção, as latências ejaculatórias diminuem ainda mais com a idade. Descobriu-se que a idade e o tempo de relacionamento estão negativamente associados à prevalência do transtorno.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. A ejaculação prematura (precoce) pode ser mais comum em homens com transtornos de ansiedade, especialmente transtorno de ansiedade social (fobia social).

Genéticos e fisiológicos. Há contribuição genética moderada para a ejaculação prematura (precoce) ao longo da vida. A disfunção pode estar associada a polimorfismos do gene do transportador de dopamina e do gene do transportador de serotonina. Condições como doença da tireoide, prostatite e abstinência de drogas estão associadas à ejaculação prematura (precoce) adquirida. Medidas de tomografias por emissão de pósitrons do fluxo sanguíneo cerebral regional durante a ejaculação mostraram ativação primária na zona de transição mesocefálica, incluindo a área tegmental ventral.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A percepção sobre o que constitui uma latência ejaculatória normal é diferente em muitas culturas. As latências ejaculatórias medidas podem diferir em alguns países. Essas diferenças podem ser explicadas por fatores culturais ou religiosos, bem como pelas diferenças genéticas entre as populações.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

A ejaculação prematura (precoce) é um transtorno sexual que acomete indivíduos do sexo masculino. A percepção do que vem a ser uma latência ejaculatória aceitável pode ser diferente entre os homens e suas parceiras sexuais. Pode estar havendo preocupação crescente entre as mulheres sobre a ejaculação precoce em seus parceiros sexuais, o que pode ser um reflexo das mudanças nas atitudes sociais no que diz respeito à atividade sexual feminina.

Marcadores Diagnósticos

Em geral, a latência ejaculatória é monitorada em ambientes de pesquisa com a parceira usando instrumentos de medição de tempo (p. ex., um cronômetro), embora isso não seja o ideal em situações de vida sexual real. Nos casos de relação sexual vaginal, mede-se o tempo entre a penetração intravaginal e a ejaculação.

Consequências Funcionais da Ejaculação Prematura (Precoce)

Um padrão de ejaculação prematura (precoce) pode estar associado a autoestima diminuída, sensação de falta de controle e consequências adversas para o relacionamento. Além disso, pode causar sofrimento pessoal e satisfação sexual diminuída na parceira sexual. A ejaculação antes da penetração pode estar associada a dificuldades de concepção.

Diagnóstico Diferencial

Disfunção sexual induzida por substância/medicamento. Nos casos em que os problemas com ejaculação prematura são causados exclusivamente pelo uso, intoxicação ou abstinência de substância, o diagnóstico deve ser de disfunção sexual induzida por substância/medicamento.

Preocupações ejaculatórias que não preenchem os critérios diagnósticos. É necessário identificar homens com latências ejaculatórias normais que desejam latências ejaculatórias mais prolongadas e aqueles com ejaculação prematura (precoce) episódica (p. ex., durante o primeiro encontro sexual com uma nova parceira, quando uma latência ejaculatória curta pode ser comum ou normal). Nenhuma dessas situações levaria a um diagnóstico de ejaculação prematura (precoce), mesmo que sejam desconfortáveis para alguns homens.

Comorbidade

A ejaculação prematura (precoce) pode estar associada a problemas eréteis. Em muitos casos, pode ser difícil determinar qual dificuldade precede a outra. A ejaculação prematura (precoce) ao longo da vida pode estar associada a determinados transtornos de ansiedade, e a adquirida pode estar associada a prostatite, doença da tireoide ou abstinência de drogas (p. ex., durante a retirada de opioides).

(Fonte: DSM-5)

Disfunção Sexual Induzida por Substância/ Medicamento

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre a Disfunção Sexual Induzida por Substância/ Medicamento. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Critérios Diagnósticos

1. Uma perturbação clinicamente significativa na função sexual é predominante no quadro clínico.
2. Há evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de ambos (1) e (2):
3. Os sintomas do Critério A se desenvolveram durante ou logo após intoxicação ou abstinência de alguma substância ou após exposição a um medicamento.
4. A substância ou medicamento envolvido é capaz de produzir os sintomas do Critério A.
5. A perturbação não é mais bem explicada por uma disfunção sexual que não é induzida por substância/medicamento. A evidência de uma disfunção sexual independente pode incluir o seguinte: Os sintomas precedem o início do uso da substância ou medicamento; os sintomas persistem por um período substancial de tempo (p. ex., em torno de um mês) após a cessação de abstinência aguda ou intoxicação grave; ou há outras evidências sugerindo a existência de uma disfunção sexual independente não induzida por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes sem relação com uso de substância/medicamento).
6. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.
7. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo para o indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação ou de abstinência de substância apenas quando os sintomas do Critério A predominarem no quadro clínico e forem suficientemente graves para justificar atenção clínica.

Nota para codificação: A tabela a seguir indica os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para as disfunções sexuais induzidas por [substância/medicamento específico]. Deve-se observar que o código da CID-10-MC depende de haver ou não a presença de um transtorno comórbido por uso de substância para a mesma classe de substância. Se um transtorno leve por uso de substância for comórbido com a disfunção sexual induzida por substância, o dígito da 4ª posição é “1”, e o clínico deverá registrar “transtorno leve por uso de [substância]” antes da disfunção sexual induzida por substância (p. ex., transtorno leve causado pelo uso de cocaína com disfunção sexual induzida por cocaína). Se um transtorno moderado ou grave por uso de substância for comórbido com a disfunção sexual induzida por substância, o dígito da 4ª posição é “2”, e o clínico deverá registrar “transtorno moderado por uso de [substância]” ou “transtorno grave por uso de [substância]”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não houver nenhum transtorno comórbido por uso de substância (p. ex., depois do uso pesado isolado da substância), o dígito da 4ª posição é “9”, e o clínico deverá registrar apenas a disfunção sexual induzida por substância.

Especificar se (ver Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para os diagnósticos associados à classe de substância):

Com início durante a intoxicação: Se os critérios para intoxicação pela substância são preenchidos, e os sintomas se desenvolvem durante a intoxicação.

Com início durante a abstinência: Se os critérios para abstinência da substância são preenchidos, e os sintomas se desenvolvem durante ou imediatamente após a intoxicação.

Com início após o uso de medicamento: Os sintomas podem surgir no início do uso do medicamento ou depois de uma modificação no uso.

Especificar a gravidade atual:

Leve: Ocorre em 25 a 50% das ocasiões de atividade sexual.

Moderada: Ocorre em 50 a 75% das ocasiões de atividade sexual.

Grave: Ocorre em 75% ou mais das ocasiões de atividade sexual.

Procedimentos para Registro

CID-9-MC. O nome da disfunção sexual induzida por substância/medicamento inicia com a substância específica (p. ex., álcool, fluoxetina) que presumivelmente esteja causando a disfunção sexual. O código do diagnóstico deve ser selecionado na tabela inclusa no grupo de critérios, que se baseia na classe da droga. No caso de substâncias que ainda não se enquadram em nenhuma classe (p. ex., fluoxetina), deve-se utilizar o código para “outra substância”; nos casos em que a substância é considerada um fator etiológico, mas a classe específica não é conhecida, deve-se utilizar a categoria “substância desconhecida”.

O nome do transtorno deve ser seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência, com início após uso de medicamento) e pelo especificador da gravidade (p. ex., leve, moderada, grave). Diferentemente dos procedimentos para registro da CID-10-MC, que combina transtorno induzido por substância e transtorno por uso de substância em um único código, no caso da CID-9-MC, atribui-se um código específico para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de disfunção erétil que ocorre durante a intoxicação em homens com transtorno grave por uso de álcool, o diagnóstico é 291.89 disfunção sexual induzida por álcool, com início durante a intoxicação, moderada. Um diagnóstico adicional de 303.90 transtorno grave por uso de álcool também é atribuído. Nas situações em que mais de uma substância está desempenhando papel importante no desenvolvimento da disfunção sexual, deve-se listar cada uma delas separadamente (p. ex., 292.89 disfunção sexual induzida por cocaína com início durante a intoxicação, moderada; 292.89 disfunção sexual induzida por fluoxetina, com início após uso do medicamento).

CID-10-MC. O nome da disfunção sexual induzida por substância/medicamento inicia com a substância específica (p. ex., álcool, fluoxetina) que presumivelmente esteja causando a disfunção sexual. O código do diagnóstico deve ser selecionado na tabela inclusa no grupo de critérios, que se baseia na classe do medicamento e na presença ou ausência de um distúrbio comórbido por uso de substância. No caso de substâncias que ainda não se enquadram em nenhuma classe (p. ex., fluoxetina), deve-se utilizar o código para “outra substância”, e nos casos em que a substância for considerada um fator etiológico, mas a classe específica não for conhecida, deve-se utilizar a categoria “substância desconhecida”.

Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno comórbido por uso de substância (caso exista algum) deve ser listado em primeiro lugar, seguido pela palavra “com”, pelo nome da disfunção sexual induzida por substância, pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência, início após o uso de medicamento) e pelo especificador da gravidade (p. ex., leve, moderada, grave). Por exemplo, no caso de disfunção erétil que ocorre durante a intoxicação em homens com transtorno grave por uso de álcool, o diagnóstico é F10.281 transtorno moderado por uso de álcool, com início durante a intoxicação, moderado. Um diagnóstico adicional de transtorno comórbido grave por uso de álcool não é atribuído. Nas situações em que a disfunção sexual induzida por substância ocorre sem um transtorno comórbido por uso de substância (p. ex., depois do uso pesado isolado da substância), nenhum transtorno por uso de substância acompanhando a condição é descrito (p. ex., F15.981 disfunção sexual induzida por anfetaminas, com início durante a intoxicação). Nas situações em que mais de uma substância está desempenhando um papel importante no desenvolvimento da disfunção sexual, deve-se listar cada uma delas separadamente (p. ex., F14.181 transtorno leve por uso de cocaína com disfunção sexual induzida por cocaína com início durante a intoxicação, moderado; F19.981 disfunção sexual induzida por fluoxetina, com início após uso do medicamento, moderada).

Características Diagnósticas

A característica principal é uma perturbação na função sexual que apresenta relação temporal com início do uso de alguma substância/medicamento, aumento de dose ou descontinuação de alguma substância/medicamento.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

As disfunções sexuais podem ocorrer em associação com intoxicação causada pelas seguintes classes de substâncias: álcool; opioides; sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos; estimulantes (incluindo cocaína); e outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). As disfunções sexuais podem ocorrer em associação com abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool; opioides; sedativos, agentes hipnóticos ou ansiolíticos; estimulantes (incluindo cocaína); e outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Os medicamentos que podem induzir disfunções sexuais incluem antidepressivos, antipsicóticos e contraceptivos hormonais.

Os efeitos colaterais de medicamentos antidepressivos relatados com mais frequência são dificuldades para atingir o orgasmo ou a ejaculação. Problemas com desejo sexual e ereção são menos frequentes. Cerca de 30% das queixas sexuais são clinicamente significativas. Determinados agentes, como a bupropiona e a mirtazapina, parecem não estar associados a efeitos colaterais sexuais.

Problemas sexuais associados a medicamentos antipsicóticos, incluindo problemas com desejo sexual, ereção, lubrificação, ejaculação ou orgasmo, ocorreram tanto com agentes típicos como com atípicos. No entanto, a ocorrência de problemas é menos comum com antipsicóticos que não alteram a prolactina em comparação com agentes que provocam elevação significativa do hormônio.

Embora os efeitos dos estabilizadores do humor sobre a função sexual não sejam muito claros, provavelmente o lítio e os anticonvulsivantes, com a possível exceção da lamotrigina, apresentam efeitos adversos sobre o desejo sexual. Problemas com orgasmo podem ocorrer com a gabapentina. Da mesma forma, pode haver prevalência mais alta de problemas eréteis e orgásmicos associados aos benzodiazepínicos. Não há relatos de problemas com a buspirona.

Muitos medicamentos não psiquiátricos, como os agentes cardiovasculares, citotóxicos, gastrintestinais e hormonais, estão associados a perturbações na função sexual. O uso de substâncias ilícitas está associado a redução no desejo sexual, disfunção erétil e dificuldades para atingir o orgasmo. Disfunções sexuais também são observadas em indivíduos que recebem metadona, embora raramente sejam relatadas por pacientes em uso de buprenorfina. O abuso crônico de álcool e o de nicotina estão associados a problemas eréteis.

Prevalência

A prevalência e a incidência de disfunção sexual induzida por substância/medicamento não são muito claras, provavelmente em razão da falta de informações sobre os efeitos colaterais sexuais dos tratamentos. Em geral, os dados sobre a disfunção sexual induzida por substância/medicamento referem-se aos efeitos de medicamentos antidepressivos. A prevalência de disfunção sexual induzida por antidepressivos varia em parte de acordo com o agente específico. Aproximadamente 25 a 80% dos indivíduos que tomam inibidores da monoaminoxidase, antidepressivos tricíclicos, antidepressivos serotonérgicos e antidepressivos com efeitos serotonérgicos-adrenérgicos combinados relatam efeitos colaterais sexuais. Há diferenças na incidência de efeitos colaterais sexuais entre alguns antidepressivos serotonérgicos e serotonérgicos-adrenérgicos combinados, embora não esteja claro se essas diferenças são clinicamente significativas.

Cerca de 50% dos indivíduos que usam medicamentos antipsicóticos vão experimentar efeitos colaterais sexuais, incluindo problemas com desejo sexual, ereção, lubrificação, ejaculação ou orgasmo. A incidência desses efeitos colaterais entre diferentes agentes antipsicóticos não é clara.

A prevalência e a incidência exata de disfunções sexuais entre usuários de medicamentos não psiquiátricos, como os agentes cardiovasculares, citotóxicos, gastrintestinais e hormonais, são desconhecidas. Há relatos de taxas elevadas de disfunção sexual com o uso de metadona ou de doses elevadas de opioides para dor. Há taxas elevadas de desejo sexual diminuído, disfunção erétil e dificuldade para atingir o orgasmo associadas ao uso de substâncias ilícitas. A prevalência de problemas sexuais parece estar relacionada ao abuso crônico de drogas e parece ser mais elevada em indivíduos que abusam de heroína (aproximadamente 60 a 70%) do que naqueles que abusam de anfetaminas ou de 3,4-metilenodioximetanfetamina (i.e., MDMA, ecstasy). Taxas elevadas de disfunção sexual também são observadas em indivíduos que recebem metadona, porém raramente são relatadas por pacientes que recebem buprenorfina. O abuso crônico de álcool e o de nicotina estão relacionados a taxas mais elevadas de problemas eréteis.

Desenvolvimento e Curso

A disfunção sexual induzida por antidepressivos pode ocorrer logo no início do tratamento, isto é, até oito dias depois que o agente foi tomado pela primeira vez. Aproximadamente 30% dos indivíduos com retardo leve a moderado no orgasmo podem apresentar remissão espontânea da disfunção dentro de seis meses. Em alguns casos, a disfunção sexual induzida por inibidores da recaptação da serotonina pode persistir após a descontinuação do uso do agente. O tempo para início de alguma disfunção sexual após o começo do uso de antipsicóticos ou de drogas de abuso é desconhecido. É provável que os efeitos adversos da nicotina e do álcool somente surjam depois de vários anos de uso. A ejaculação prematura (precoce) pode, às vezes, ocorrer depois da interrupção do uso de opioides. Existem algumas evidências de que as perturbações na função sexual relacionadas ao uso de substância/medicamento aumentam com a idade.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Pode haver uma interação entre fatores culturais, a influência de medicamentos no funcionamento sexual e a resposta dos indivíduos a essas alterações.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Podem existir algumas diferenças nos efeitos colaterais sexuais relacionadas ao gênero.

Consequências Funcionais da Disfunção Sexual Induzida por Substância/Medicamento

A disfunção sexual induzida por medicamento pode resultar em não adesão ao uso do medicamento.

Diagnóstico Diferencial

Disfunções sexuais não induzidas por substância/medicamento. Muitas condições mentais, como os transtornos depressivo, bipolar, de ansiedade e psicótico, estão associadas a perturbações na função sexual. Assim, pode ser difícil diferenciar uma disfunção sexual induzida por substância/medicamento de uma manifestação do transtorno mental subjacente. Geralmente o diagnóstico é estabelecido nas situações em que se observa uma relação íntima com o início ou a descontinuação do uso da substância/medicamento. É possível estabelecer um diagnóstico claro se o problema ocorrer depois do início do uso da substância/medicamento, se desaparecer com a interrupção do uso da substância/medicamento e se recorrer com a introdução do mesmo agente. A maior parte dos efeitos colaterais induzidos por substância/medicamento ocorre imediatamente após o início ou a descontinuação do uso. Pode ser extremamente difícil diagnosticar com exatidão os efeitos colaterais que ocorrem somente após o uso crônico de uma substância/medicamento.

Outra Disfunção Sexual Especificada: 302.79 (F52.8)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de disfunção sexual que causam sofrimento clinicamente significativo ao indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica das disfunções sexuais. A categoria outra disfunção sexual especificada é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para uma disfunção sexual específica. Isso é feito por meio do registro de “outra disfunção sexual especificada”, seguido da razão específica (p. ex., “aversão sexual”).

Disfunção Sexual Não Especificada: 302.70 (F52.9)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de disfunção sexual que causam sofrimento clinicamente significativo ao indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica das disfunções sexuais. A categoria disfunção sexual não especificada é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para uma disfunção sexual específica não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.

(Fonte: DSM-5)

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – American Psychiatric Association sobre a Disforia de Gênero. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Neste capítulo, é apresentado um diagnóstico global de disforia de gênero, com grupos de critérios separados de acordo com as fases do desenvolvimento para crianças, adolescentes e adultos. A área que envolve sexo e gênero é altamente controversa e resultou em uma proliferação de termos cujos significados variam ao longo do tempo entre as disciplinas e dentro delas. Uma fonte adicional de confusão é que, na língua inglesa, a palavra sex tem a conotação tanto de masculino/feminino como de sexualidade. Este capítulo emprega construtos e termos que são amplamente utilizados por clínicos de várias disciplinas com especialização nessa área. Aqui, os termos sexo e sexual referem-se aos indicadores biológicos de masculino e feminino (compreendidos no contexto de capacidade reprodutiva), como cromossomos sexuais, gônadas, hormônios sexuais e genitália interna e externa não ambígua. Os transtornos do desenvolvimento sexual indicam condições de desvios somáticos inatos do trato reprodutivo em relação à norma e/ou discrepâncias entre os indicadores biológicos de masculino e feminino. O tratamento hormonal transexual (cross-sex) denota o uso de hormônios feminilizantes em indivíduos designados como do sexo masculino no nascimento com base em indicadores biológicos tradicionais ou o uso de hormônios masculinizantes em indivíduos designados como do sexo feminino no nascimento.

A necessidade de introduzir o termo gênero surgiu a partir da constatação de que, para indivíduos com indicadores biológicos conflitantes ou ambíguos de sexo (i.e., “intersexuais”), o papel desempenhado na sociedade e/ou a identificação como masculino ou feminino não poderiam ser associados de maneira uniforme com ou ser preditos a partir de indicadores biológicos e, mais tarde, de que alguns indivíduos desenvolvem uma identidade masculina ou feminina em desacordo com seu conjunto uniforme de indicadores biológicos clássicos. Assim, o termo gênero é utilizado para denotar o papel público desempenhado (e em geral juridicamente reconhecido) como menino ou menina, homem ou mulher; porém, diferentemente de determinadas teorias construcionistas sociais, os fatores biológicos, em interação com fatores sociais e psicológicos, são considerados como contribuindo para o desenvolvimento do gênero. Designação de gênero refere-se à designação inicial como homem ou mulher. Geralmente isso ocorre ao nascimento e, por conseguinte, cria o “gênero de nascimento”. Atípicas com o gênero refere-se a características somáticas ou comportamentais não típicas (estatisticamente falando) de indivíduos com a mesma designação de gênero em determinada sociedade em determinado momento histórico; não conforme com o gênero é um termo descritivo alternativo para se referir a um comportamento. Redesignação de gênero denota uma alteração oficial (e geralmente legal) de gênero. Identidade de gênero é uma categoria de identidade social e refere-se à identificação de um indivíduo como homem, mulher ou, ocasionalmente, alguma categoria diferente de masculino ou feminino. Disforia de gênero, como termo descritivo geral, refere-se ao descontentamento afetivo/cognitivo de um indivíduo com o gênero designado, embora seja definida mais especificamente quando utilizada como categoria diagnóstica. Transgênero refere-se ao amplo espectro de indivíduos que, de forma transitória ou persistente, se identificam com um gênero diferente do de nascimento. Transexual indica um indivíduo que busca ou que passa por uma transição social de masculino para feminino ou de feminino para masculino, o que, em muitos casos (mas não em todos), envolve também uma transição somática por tratamento hormonal e cirurgia genital (cirurgia de redesignação sexual).

Disforia de gênero refere-se ao sofrimento que pode acompanhar a incongruência entre o gênero experimentado ou expresso e o gênero designado de uma pessoa. Embora essa incongruência não cause desconforto em todos os indivíduos, muitos acabam sofrendo se as intervenções físicas desejadas por meio de hormônios e/ou de cirurgia não estão disponíveis. O termo atual é mais descritivo do que o termo anterior transtorno de identidade de gênero, do DSM-IV, e foca a disforia como um problema clínico, e não como identidade por si própria.

Disforia de Gênero

Critérios Diagnósticos

Disforia de Gênero em Crianças: 302.6 (F64.2)

1. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado de uma pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo seis dos seguintes (um deles deve ser o Critério A1):
2. Forte desejo de pertencer ao outro gênero ou insistência de que um gênero é o outro (ou algum gênero alternativo diferente do designado).
3. Em meninos (gênero designado), uma forte preferência por cross-dressing (travestismo) ou simulação de trajes femininos; em meninas (gênero designado), uma forte preferência por vestir somente roupas masculinas típicas e uma forte resistência a vestir roupas femininas típicas.
4. Forte preferência por papéis transgêneros em brincadeiras de faz de conta ou de fantasias.
5. Forte preferência por brinquedos, jogos ou atividades tipicamente usados ou preferidos pelo outro gênero.
6. Forte preferência por brincar com pares do outro gênero.
7. Em meninos (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades tipicamente masculinos e forte evitação de brincadeiras agressivas e competitivas; em meninas (gênero designado), forte rejeição de brinquedos, jogos e atividades tipicamente femininas.
8. Forte desgosto com a própria anatomia sexual.
9. Desejo intenso por características sexuais primárias e/ou secundárias compatíveis com o gênero experimentado.
10. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou a prejuízo no funcionamento social, acadêmico ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

Com um transtorno do desenvolvimento sexual (p. ex., distúrbio adrenogenital congênito, como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congênita ou 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidade androgênica).

Nota para codificação: Codificar tanto o transtorno do desenvolvimento sexual como a disforia de gênero.

Disforia de Gênero em Adolescentes e Adultos: 302.85 (F64.1)

1. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado de uma pessoa, com duração de pelo menos seis meses, manifestada por no mínimo dois dos seguintes:
2. Incongruência acentuada entre o gênero experimentado/expresso e as características sexuais primárias e/ou secundárias (ou, em adolescentes jovens, as características sexuais secundárias previstas).
3. Forte desejo de livrar-se das próprias características sexuais primárias e/ou secundárias em razão de incongruência acentuada com o gênero experimentado/expresso (ou, em adolescentes jovens, desejo de impedir o desenvolvimento das características sexuais secundárias previstas).
4. Forte desejo pelas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro gênero.
5. Forte desejo de pertencer ao outro gênero (ou a algum gênero alternativo diferente do designado).
6. Forte desejo de ser tratado como o outro gênero (ou como algum gênero alternativo diferente do designado).
7. Forte convicção de ter os sentimentos e reações típicos do outro gênero (ou de algum gênero alternativo diferente do designado).
8. A condição está associada a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Especificar se:

Com um transtorno do desenvolvimento sexual (p. ex., distúrbio adrenogenital congênito, como 255.2 [E25.0] hiperplasia adrenal congênita ou 259.50 [E34.50] síndrome de insensibilidade androgênica).

Nota para codificação: Codificar tanto o transtorno do desenvolvimento sexual como a disforia de gênero.

Especificar se:

Pós-transição: O indivíduo fez uma transição para uma vida em tempo integral no gênero desejado (com ou sem legalização da mudança de gênero) e fez (ou está se preparando para fazer) pelo menos um procedimento médico ou um regime de tratamento transexual – a saber, tratamento hormonal transexual regular ou cirurgia de redesignação de gênero confirmando o gênero desejado (p. ex., penectomia, vaginoplastia em um gênero masculino ao nascimento; mastectomia ou faloplastia em um gênero feminino ao nascimento).

Especificadores

O especificador pós-transição pode ser utilizado no contexto de procedimentos continuados de tratamento que têm como objetivo dar suporte à designação do novo gênero.

Características Diagnósticas

Indivíduos com disforia de gênero apresentam incongruências acentuadas entre o gênero que lhes foi designado (em geral ao nascimento, conhecido como gênero de nascimento) e o gênero experimentado/expresso. Essa discrepância é o componente central do diagnóstico. Deve haver também evidências de sofrimento causado por essa incongruência. O gênero experimentado pode incluir identidades de gêneros alternativas além dos estereótipos binários. Em consequência, o sofrimento não se limita ao desejo de simplesmente pertencer ao outro gênero, podendo incluir também o desejo de ser de um gênero alternativo, desde que diferente do designado.

A disforia de gênero manifesta-se de formas diferentes em grupos etários distintos. Meninas pré-puberais com disforia de gênero podem expressar o desejo de serem meninos, afirmar que são meninos ou declarar que serão homens quando crescerem. Preferem usar roupas e cortes de cabelo de meninos, com frequência são percebidas como meninos por estranhos e podem pedir para serem chamadas por um nome de menino. Geralmente apresentam reações negativas intensas às tentativas dos pais de fazê-las usar vestidos ou outros trajes femininos. Algumas podem se recusar a participar de eventos escolares ou sociais que exigem o uso de roupas femininas. Essas meninas podem demonstrar identificação transgênero acentuada em brincadeiras, sonhos e fantasias. Com frequência, sua preferência é por esportes de contato, brincadeiras agressivas e competitivas, jogos tradicionalmente masculinos e ter meninos como pares. Elas demonstram pouco interesse por brinquedos (p. ex., bonecas) ou atividades (p. ex., usar vestidos ou desempenhar papéis femininos em brincadeiras) tipicamente femininos. Às vezes, recusam-se a urinar na posição sentada. Algumas meninas podem expressar o desejo de ter um pênis, afirmar ter um pênis ou que terão um pênis quando forem mais velhas. Também podem afirmar que não querem desenvolver seios ou menstruar.

Meninos pré-puberais com disforia de gênero podem expressar o desejo ou afirmar que são meninas ou que serão meninas quando crescerem. Preferem usar trajes de meninas ou de mulheres ou podem improvisar roupas com qualquer material disponível (p. ex., usar toalhas, aventais e xales como cabelos longos ou como saias). Essas crianças podem desempenhar papéis femininos em brincadeiras (p. ex., brincar de “mãe”) e com frequência se interessam intensamente por bonecas. Na maioria das vezes, preferem atividades, jogos estereotípicos e passatempos tradicionalmente femininos (p. ex., “brincar de casinha”, desenhar quadros femininos, assistir a programas de televisão ou vídeos com personagens femininos favoritos). Bonecas estereotípicas femininas (p. ex., Barbie) geralmente são os brinquedos favoritos, e as meninas são as companheiras de brincadeira preferidas. Eles evitam brincadeiras agressivas e os esportes competitivos e demonstram pouco interesse por brinquedos estereotipicamente masculinos (p. ex., carrinhos, caminhões). Alguns fingem que não têm pênis e insistem em urinar sentados. Mais raramente, podem dizer que sentem repulsa pelo pênis ou pelos testículos, que gostariam que eles fossem removidos ou que têm, ou gostariam de ter, uma vagina.

Em adolescentes jovens com disforia de gênero, as características clínicas podem se assemelhar às de crianças ou de adultos com a mesma condição, dependendo do nível de desenvolvimento. Como as características sexuais secundárias de adolescentes jovens ainda não estão totalmente desenvolvidas, esses indivíduos podem não manifestar nenhum sentimento de repulsa em relação a elas, mas se preocupam com as mudanças físicas iminentes.

Em adultos com disforia de gênero, a discrepância entre a experiência de gênero e as características físicas sexuais é frequentemente, mas nem sempre, acompanhada por um desejo de livrar-se das características sexuais primárias e/ou secundárias e/ou por um forte desejo de adquirir algumas características sexuais primárias e/ou secundárias do outro gênero. Em maior ou menor grau, adultos com disforia de gênero podem adotar o comportamento, as vestimentas e os maneirismos do gênero experimentado. Sentem-se desconfortáveis com o fato de serem considerados pelos outros ou de funcionar na sociedade como membros do seu gênero designado. Alguns adultos podem sentir desejo intenso de pertencer a um gênero diferente e de ser tratados como tal e podem ter a convicção interior de sentirem e reagirem como o gênero experimentado sem procurar tratamento médico para alterar as características corporais. Eles podem encontrar outras maneiras de solucionar a incongruência entre o gênero experimentado/expresso e o gênero designado, vivendo parcialmente o papel desejado ou adotando um papel de gênero que não seja convencionalmente masculino nem convencionalmente feminino.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

No momento em que surgem sinais visíveis de puberdade, os meninos podem depilar as pernas aos primeiros sinais de crescimento de pelos. Eles às vezes prendem os órgãos genitais para que as ereções não fiquem visíveis. As meninas podem prender os seios, andar curvadas ou usar blusas folgadas para que os seios fiquem menos visíveis. Cada vez mais, os adolescentes solicitam ou obtêm sem prescrição médica nem supervisão receitas de supressores hormonais (“bloqueadores”) de esteroides gonadais (p. ex., análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas [GnRH], espironolactona). Adolescentes encaminhados para atendimento clínico frequentemente querem tratamento hormonal e podem também desejar fazer cirurgia de redesignação de gênero. Adolescentes que vivem em ambientes receptivos podem expressar abertamente o desejo de ser e de ser tratados como o gênero experimentado e vestir-se parcial ou totalmente de acordo com esse gênero, ter corte de cabelo típico do gênero experimentado, buscar, de preferência, fazer amizade com pares do outro gênero e/ou adotar um novo nome consistente com o gênero experimentado. Adolescentes mais velhos, quando sexualmente ativos, em geral não mostram ou permitem que seus parceiros toquem em seus órgãos sexuais. No caso de adultos com aversão por suas genitálias, a atividade sexual é limitada pela preferência de que seus órgãos sexuais não sejam vistos ou tocados por seus parceiros. Alguns adultos podem procurar tratamento hormonal (às vezes sem prescrição e supervisão médica) e cirurgia de redesignação de gênero. Outros ficam satisfeitos apenas com o tratamento hormonal ou a cirurgia.

Antes da redesignação de gênero, adolescentes e adultos com disforia de gênero estão sob risco elevado de ideação suicida, tentativa de suicídio e suicídio. Após a redesignação de gênero, a adaptação pode variar, e o risco de suicídio pode persistir.

Prevalência

Para indivíduos do sexo masculino ao nascimento, a prevalência varia de 0,005 a 0,014%; para indivíduos do sexo feminino ao nascimento, de 0,002 a 0,003%. É provável que essas taxas estejam modestamente subestimadas, tendo em vista que nem todos os adultos que pretendem fazer tratamento hormonal e cirurgia de redesignação de gênero procuram clínicas especializadas. As diferenças de sexo em relação às taxas de encaminhamento para clínicas especializadas variam de acordo com o grupo etário. Em crianças, as proporções entre meninos em comparação com meninas variam de 2:1 a 4,5:1. Em adolescentes, essa proporção se aproxima da paridade; em adultos, a proporção é favorável aos indivíduos do sexo masculino ao nascimento e varia de 1:1 a 6,1:1. Em dois países, aparentemente a proporção entre os sexos é favorável aos indivíduos do sexo feminino ao nascimento (Japão: 2,2:1; Polônia: 3,4:1).

Desenvolvimento e Curso

Visto que a expressão da disforia de gênero varia com a idade, há grupos de critérios separados para crianças versus adolescentes e adultos. Os critérios para crianças são definidos de maneira mais comportamental e concreta do que aqueles para adolescentes e adultos. Muitos dos critérios básicos fundamentam-se nas diferenças comportamentais de gênero bem comprovadas entre meninos e meninas com desenvolvimento normal. Crianças jovens são menos propensas do que crianças mais velhas, adolescentes e adultos a expressar disforia anatômica extrema e persistente. Em adolescentes e adultos, a incongruência entre gênero experimentado e sexo somático é uma característica central do diagnóstico. Fatores relacionados ao sofrimento e aos prejuízos também variam com a idade. Crianças muito jovens podem demonstrar sinais de sofrimento (p. ex., choro intenso) somente quando os pais dizem que ela ou ele não é “realmente” membro do outro gênero, mas apenas “deseja” ser. O sofrimento pode não se manifestar em ambientes sociais que apoiam o desejo da criança de viver o papel do outro gênero e pode surgir somente se houver alguma interferência nesse desejo. Em adolescentes e adultos, o sofrimento pode se manifestar em virtude de forte incongruência entre o gênero experimentado e o sexo somático. No entanto, esse sofrimento pode ser mitigado por ambientes que apoiam e por saber que existem tratamentos biomédicos para diminuir a incongruência. Prejuízos como rejeição da escola, desenvolvimento de depressão, ansiedade e abuso de substâncias podem ser consequências da disforia de gênero.

Disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento sexual. Em crianças encaminhadas para atendimento clínico, o início de comportamentos transgêneros ocorre geralmente entre as idades de 2 e 4 anos. Isso corresponde ao período de tempo do desenvolvimento em que as crianças com desenvolvimento normal começam a expressar comportamentos e interesses relacionados ao gênero. Para algumas crianças na fase pré-escolar, tanto comportamentos transgêneros quanto o desejo expresso de pertencer ao outro gênero podem estar presentes; mais raramente, a criança pode se rotular como membro do outro gênero. Em alguns casos, o desejo expresso de pertencer ao outro gênero surge mais tardiamente, em geral ao ingressar no ensino fundamental. Uma pequena minoria de crianças expressa desconforto com sua anatomia sexual ou declara o desejo de ter uma anatomia sexual correspondente à do gênero experimentado (“disforia anatômica”). As expressões de disforia anatômica tornam-se mais comuns à medida que as crianças com disforia de gênero se aproximam da e vislumbram a puberdade.

As taxas de persistência da disforia de gênero da infância até a adolescência ou a fase adulta variam. Em indivíduos do sexo masculino ao nascimento, a persistência varia de 2,2 a 30%. Em indivíduos do sexo feminino ao nascimento, a persistência varia de 12 a 50%. Há modesta correlação entre persistência da disforia de gênero e medidas dimensionais da gravidade apuradas no momento da avaliação inicial da criança. Em uma amostra de indivíduos do sexo masculino ao nascimento, foi identificada também modesta correlação entre persistência e histórico socioeconômico mais baixo. Não está suficientemente claro se abordagens terapêuticas específicas para a disforia de gênero em crianças estão relacionadas a taxas de persistência a longo prazo. As amostras de acompanhamento existentes consistem em crianças que não receberam nenhuma intervenção terapêutica formal ou que receberam vários tipos de intervenção terapêutica, variando desde esforços ativos para reduzir a disforia de gênero até uma abordagem mais neutra de “espera vigilante”. Não está claro se crianças “encorajadas” ou apoiadas a viver socialmente no gênero desejado apresentam taxas mais elevadas de persistência, visto que elas ainda não foram acompanhadas longitudinalmente de forma sistemática. Tanto entre indivíduos do sexo masculino como entre indivíduos do sexo feminino ao nascimento com evidências de persistência da disforia de gênero, quase todos sentem atração sexual por indivíduos do seu sexo de nascimento. No caso de crianças do sexo masculino ao nascimento cuja disforia de gênero não persiste, a maioria é androfílica (sente atração física por homens) e frequentemente identifica a si mesmo como gay ou homossexual (variando de 63 a 100%). No caso de crianças do sexo feminino ao nascimento cuja disforia de gênero não persiste, o percentual de ginecofílicas (sentem atração física por mulheres) e que identificam a si mesmas como lésbicas é menor (variando de 32 a 50%).

Tanto em adolescentes como em adultos do sexo masculino ao nascimento há duas grandes trajetórias para a disforia de gênero: de início precoce e de início tardio. A disforia de gênero de início precoce começa na infância e continua na adolescência e na vida adulta; ou, ainda, pode haver um período intermitente em que cessa a disforia de gênero e esses indivíduos se identificam como gays ou homossexuais, ocorrendo, em seguida, a recorrência da disforia de gênero. A disforia de gênero de início tardio ocorre ao redor da puberdade ou bem mais tarde na vida. Alguns desses indivíduos afirmam ter sentido desejo de pertencer ao outro gênero durante a infância sem tê-lo verbalizado para outras pessoas. Outros não se recordam de quaisquer sinais de disforia de gênero na infância. Com frequência, os pais de adolescentes do sexo masculino com disforia de gênero de início tardio demonstram surpresa porque não haviam percebido sinais de disforia de gênero no período da infância. Expressões de disforia anatômica são mais comuns e proeminentes em adolescentes e adultos após o desenvolvimento das características sexuais secundárias.

Adolescentes e adultos do sexo masculino ao nascimento, com disforia de gênero de início precoce, quase sempre sentem atração sexual por homens (androfílicos). Adolescentes e adultos com disforia de gênero de início tardio frequentemente adotam comportamento de travestismo com excitação sexual. A maioria desses indivíduos é ginecofílica ou sente atração sexual por outros indivíduos de sexo masculino ao nascimento com disforia de gênero tardio que já iniciaram a transição de gênero. Uma porcentagem substancial de indivíduos masculinos adultos com disforia de gênero de início tardio coabita ou é casada com indivíduos femininos ao nascimento. Após a transição de gênero, muitas dessas pessoas se identificam como lésbicas. Entre os indivíduos adultos do sexo masculino ao nascimento com disforia de gênero, o grupo de início precoce procura atendimento clínico para tratamento hormonal e cirurgia de redesignação em uma idade mais precoce do que o grupo de início tardio. O grupo de início tardio pode apresentar mais oscilações no grau de disforia de gênero e ser mais ambivalente sobre e, provavelmente, menos satisfeito com a cirurgia de redesignação de gênero.

Em indivíduos femininos ao nascimento, tanto adultos como adolescentes, o curso mais comum é a forma de início precoce de disforia de gênero. A forma de início tardio é muito menos comum em indivíduos do sexo feminino em comparação com os do sexo masculino ao nascimento. Assim como em indivíduos masculinos ao nascimento com disforia de gênero, pode ter ocorrido um período no qual houve recuo da disforia de gênero, e essas pessoas passaram a se identificar como lésbicas. Entretanto, com a recorrência da disforia de gênero, elas buscam ajuda clínica, em geral com a intenção de fazer tratamento hormonal ou cirurgia de redesignação. Os pais de adolescentes femininos ao nascimento com a forma de início tardio também demonstram surpresa, visto que não havia sinais evidentes de disforia de gênero na infância. As expressões de disforia anatômica são muito mais comuns e proeminentes em adolescentes e adultos do que em crianças.

Indivíduos adolescentes e adultos femininos ao nascimento com disforia de gênero de início precoce são quase sempre ginecofílicos. Adolescentes e adultos com a forma de início tardio são geralmente androfílicos e, após a transição de gênero, identificam-se como homens gays. Indivíduos femininos ao nascimento com a forma de início tardio não apresentam comportamento de travestismo com excitação sexual.

Disforia de gênero em associação com um transtorno do desenvolvimento sexual. A maior parte dos indivíduos com um transtorno do desenvolvimento sexual e que desenvolve disforia de gênero já procurou atendimento médico em uma idade precoce. Para muitos, iniciando no nascimento, assuntos relacionados à designação de gênero foram levantados pelos médicos e pelos pais. Além disso, como a infertilidade é muito comum nesse grupo, os médicos estão mais dispostos a fazer tratamentos hormonais transexuais e cirurgia genital antes do ingresso na fase adulta.

De maneira geral, os transtornos do desenvolvimento sexual estão frequentemente associados a comportamentos atípicos de gênero que começam logo no início da infância. No entanto, na maioria dos casos, isso não leva à disforia de gênero. Considerando que os indivíduos com um transtorno do desenvolvimento sexual têm consciência de sua história e de sua condição médica, muitos experimentam uma sensação de incerteza sobre seu gênero, em contraste com o desenvolvimento de uma firme convicção de que pertencem ao outro. Entretanto, a maioria não progride para a transição de gênero. A disforia de gênero e a transição de gênero podem variar consideravelmente de acordo com o transtorno do desenvolvimento sexual, com sua gravidade e com o gênero designado.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Para indivíduos com disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento sexual, o comportamento de gênero atípico entre pessoas com disforia de gênero de início precoce se desenvolve logo no início da idade pré-escolar. É também possível que um grau elevado de atipicidade torne o desenvolvimento de disforia de gênero, assim como sua persistência na adolescência e na vida adulta, mais provável.

Ambientais. Entre indivíduos com disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento sexual, é mais comum que homens com disforia de gênero (na infância e na adolescência) tenham irmãos mais velhos do que homens sem a condição. Fatores predisponentes adicionais que estão sendo avaliados, especialmente em indivíduos com disforia de gênero de início tardio (adolescência, vida adulta), incluem a transformação do travestismo fetichista habitual em autoginecofilia (i.e., excitação sexual associada ao pensamento ou à imagem de si mesmo como uma mulher) e outras formas mais gerais de problemas sociais, psicológicos ou do desenvolvimento.

Genéticos e fisiológicos. Evidências de familiaridade (fraca) de transexualismo entre irmãos não gêmeos, concordância aumentada para transexualismo em gêmeos monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos do mesmo sexo, em indivíduos com disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento sexual, sugerem alguma contribuição genética e algum grau de herdabilidade do transtorno. No que diz respeito aos achados endócrinos, não foram encontradas anormalidades endógenas sistêmicas nos níveis dos hormônios sexuais em indivíduos 46,XY, enquanto parecem ocorrer níveis aumentados de andrógenos (na faixa encontrada em mulheres hirsutas, porém muito abaixo dos níveis masculinos normais) em indivíduos 46,XX. De maneira geral, as evidências atuais são insuficientes para rotular disforia de gênero sem um transtorno do desenvolvimento sexual como uma forma de intersexualidade limitada ao sistema nervoso central.

Na disforia de gênero associada a um transtorno de desenvolvimento sexual, a probabilidade de disforia de gênero tardia aumenta se a produção e a utilização (via sensibilidade dos receptores) pré-natal de andrógenos são grosseiramente atípicas em relação ao que se costuma observar em indivíduos com o mesmo gênero designado. Exemplos incluem indivíduos 46,XY sem alterações hormonais pré-natais, porém com defeitos genitais não hormonais inatos (como na extrofia cloacal ou na agenesia peniana), e que foram designados ao gênero feminino. A probabilidade de disforia de gênero é ainda mais acentuada pela exposição androgênica pós-natal com virilização somática adicional, prolongada e altamente atípica em relação ao gênero, como pode ocorrer em indivíduos 46,XY criados como mulheres e não castrados, com deficiência de 5-alfa-redutase tipo 2 ou de 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase tipo 3, ou em indivíduos 46,XX criados como mulheres com hiperplasia adrenal congênita clássica e períodos prolongados de não adesão à terapia de reposição de glicocorticoides. No entanto, o padrão androgênico pré-natal está mais intimamente relacionado ao comportamento de gênero do que à identidade de gênero. Muitos indivíduos com transtornos de desenvolvimento sexual e comportamento de gênero acentuadamente atípico não desenvolvem disforia de gênero. Assim, o comportamento de gênero atípico, isoladamente, não deve ser interpretado como um indicador de disforia de gênero atual ou futura. Em indivíduos 46,XY com um transtorno de desenvolvimento sexual, parece haver uma taxa mais elevada de disforia de gênero e de mudança de gênero iniciada pelo paciente do gênero feminino designado para o masculino do que do gênero masculino designado para o feminino.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Existem relatos de indivíduos com disforia de gênero em muitos países e culturas. O equivalente à disforia de gênero foi também relatado em pessoas que vivem em culturas com outras categorias de gênero institucionalizadas além de masculino ou feminino. Não está claro se, no caso desses indivíduos, os critérios diagnósticos de disforia de gênero seriam preenchidos.

Marcadores Diagnósticos

Indivíduos com um transtorno somático de desenvolvimento sexual mostram alguma correlação entre o resultado da identidade de gênero final e o grau de produção e de utilização androgênica pré-natal. Entretanto, essa correlação não é suficientemente robusta para que o fator biológico, nos casos aplicáveis, possa substituir as entrevistas de avaliação diagnóstica detalhadas e abrangentes para disforia de gênero.

Consequências Funcionais da Disforia de Gênero

A preocupação com desejos transgêneros pode se desenvolver em todas as idades depois dos primeiros 2 a 3 anos de infância e frequentemente interfere nas atividades diárias. Em crianças mais velhas, o fracasso em desenvolver relacionamentos e habilidades típicas da idade com pares do mesmo sexo pode resultar no isolamento dos grupos de pares e em sofrimento. Algumas crianças podem se recusar a ir à escola por causa de provocações e de assédio ou pressão para se vestir conforme o gênero designado. Em adolescentes e adultos, a preocupação com desejos transgêneros também interfere com frequência nas atividades diárias. As dificuldades de relacionamento, incluindo problemas de relacionamento sexual, são comuns, e o funcionamento na escola ou no trabalho pode ser prejudicado. A disforia de gênero, juntamente com a expressão atípica de gênero, está associada a níveis elevados de estigmatização, discriminação e vitimização, levando a autoconceito negativo, taxas elevadas de comorbidade de transtorno mental, abandono escolar e marginalização econômica, incluindo desemprego, com todos os riscos correspondentes na área social e de saúde mental, principalmente no caso de indivíduos de famílias pobres. Além disso, o acesso dessas pessoas aos serviços de saúde e de saúde mental pode ser impedido por barreiras estruturais, como desconforto institucional ou inexperiência em trabalhar com essa popu lação de pacientes.

Diagnóstico Diferencial

Não conformidade com os papéis do gênero. A disforia de gênero deve ser diferenciada da não conformidade simples com o comportamento estereotípico do papel do gênero pelo desejo intenso de pertencer a gênero diferente do designado e pela extensão e onipresença de atividades e interesses variantes de gênero. O objetivo do diagnóstico não é simplesmente descrever a não conformidade em relação ao comportamento estereotípico do papel do gênero (p. ex., meninas com jeito de moleque, meninos com trejeitos femininos, travestismo ocasional em homens adultos). Considerando o nível elevado de abertura de expressões atípicas de gênero usadas pelos indivíduos em toda a faixa do espectro transgênero, é importante que o diagnóstico clínico se restrinja àqueles indivíduos cujo sofrimento e prejuízo preencham os critérios especificados.

Transtorno transvéstico. O transtorno transvéstico ocorre em homens (raramente em mulheres) adolescentes e adultos heterossexuais (ou bissexuais) para os quais o comportamento de travestismo (cross-dressing) produz excitação sexual e causa sofrimento e/ou prejuízos sem colocar em discussão seu gênero primário. Ocasionalmente, esse transtorno é acompanhado de disforia de gênero. Um indivíduo com o transtorno transvéstico que também tem disforia de gênero clinicamente significativa pode receber os dois diagnósticos. Em muitos casos de disforia de gênero de início tardio em indivíduos ginecofílicos do sexo masculino ao nascimento, o comportamento transvéstico com excitação sexual é um precursor.

Transtorno dismórfico corporal. O foco principal de um indivíduo com transtorno dismórfico corporal é a alteração ou remoção de uma parte específica do corpo pelo fato de ela ser percebida como anormalmente formada, e não por representar o repúdio ao gênero designado. Nos casos em que a apresentação de um indivíduo atende aos critérios tanto para disforia de gênero quanto para transtorno dismórfico corporal, ambos os diagnósticos podem ser dados. Indivíduos com desejo de amputar um membro saudável (denominado por alguns de transtorno de identidade da integridade corporal) porque isso os faz sentir-se mais “completos” geralmente não desejam alterar seu gênero, mas viver como amputados ou inválidos.

Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Na esquizofrenia, pode haver raramente o delírio de pertencer ao outro gênero. Na ausência de sintomas psicóticos, a insistência de um indivíduo com disforia de gênero de que ele ou ela é do outro gênero não é considerada um delírio. Esquizofrenia (ou outros transtornos psicóticos) e disforia de gênero podem ocorrer concomitantemente.

Outras apresentações clínicas. Alguns indivíduos com desejo de emasculinização que desenvolvem uma identidade de gênero alternativa, nem homem nem mulher, têm realmente uma apresentação que preenche os critérios de disforia de gênero. No entanto, alguns homens procuram castração e/ou penectomia por razões estéticas ou para remover os efeitos psicológicos de andrógenos sem alterar a identidade masculina; esses casos não preenchem os critérios de disforia de gênero.

Comorbidade

Crianças com disforia de gênero encaminhadas para atendimento clínico apresentam níveis elevados de problemas emocionais e comportamentais – notadamente transtornos de ansiedade, do controle de impulsos e depressivos. Em crianças na fase pré-puberal, o avanço na idade está associado a uma quantidade maior de problemas comportamentais ou emocionais; esse fato está relacionado à crescente não aceitação do comportamento variante de gênero por outras pessoas.

Em crianças mais velhas, o comportamento da variante de gênero frequentemente leva à rejeição social pelos pares, o que pode resultar em mais problemas comportamentais. A prevalência de problemas de saúde mental difere entre as culturas; essas diferenças podem também estar relacionadas a diferenças de atitude em relação à variância de gênero em crianças. Entretanto, também em algumas culturas não ocidentais, descobriu-se que a ansiedade é relativamente comum em indivíduos com disforia de gênero, mesmo em culturas com atitudes de aceitação do comportamento variante de gênero. O transtorno do espectro autista é mais prevalente em crianças com disforia de gênero encaminhadas para atendimento clínico do que na população em geral. Adolescentes com disforia de gênero encaminhados para atendimento clínico parecem ter transtornos mentais comórbidos, sendo que os transtornos depressivos e de ansiedade são os mais comuns. Assim como em crianças, o transtorno do espectro autista é mais prevalente em adolescentes com disforia de gênero encaminhados para atendimento clínico do que na população em geral. Adultos com disforia de gênero encaminhados para atendimento clínico podem apresentar problemas coexistentes de saúde mental, mais comumente os transtornos de ansiedade e depressivos.

Outra Disforia de Gênero Especificada: 302.6 (F64.8)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de disforia de gênero que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para disforia de gênero. A categoria outra disforia de gênero especificada  é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer disforia de gênero. Isso é feito por meio do registro de “outra disforia de gênero especificada”, seguido pela razão específica (p. ex., “disforia de gênero breve”). Um exemplo de apresentação que pode ser especificada usando a designação “outra disforia de gênero especificada” é o seguinte: A perturbação atual preenche os critérios para os sintomas de disforia de gênero, mas a duração é inferior a seis meses.

Disforia de Gênero Não Especificada: 302.6 (F64.9)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de disforia de gênero que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para disforia de gênero. A categoria disforia de gênero não especificada é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para disforia de gênero não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico.

(Fonte: DSM-5)