Transtornos de Ansiedade

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – DSM-5 – American Psychiatric Association sobre os Transtornos de Ansiedade. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Os transtornos de ansiedade incluem transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados. Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura. Obviamente, esses dois estados se sobrepõem, mas também se diferenciam, com o medo sendo com mais frequência associado a períodos de excitabilidade autonômica aumentada, necessária para luta ou fuga, pensamentos de perigo imediato e comportamentos de fuga, e a ansiedade sendo mais frequentemente associada a tensão muscular e vigilância em preparação para perigo futuro e comportamentos de cautela ou esquiva. Às vezes, o nível de medo ou ansiedade é reduzido por comportamentos constantes de esquiva. Os ataques de pânico se destacam dentro dos transtornos de ansiedade como um tipo particular de resposta ao medo. Não estão limitados aos transtornos de ansiedade e também podem ser vistos em outros transtornos mentais.

Os transtornos de ansiedade diferem entre si nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade ou comportamento de esquiva e na ideação cognitiva associada. Assim, embora os transtornos de ansiedade tendam a ser altamente comórbidos entre si, podem ser diferenciados pelo exame detalhado dos tipos de situações que são temidos ou evitados e pelo conteúdo dos pensamentos ou crenças associados.

Os transtornos de ansiedade se diferenciam do medo ou da ansiedade adaptativos por serem excessivos ou persistirem além de períodos apropriados ao nível de desenvolvimento. Eles diferem do medo ou da ansiedade provisórios, com frequência induzidos por estresse, por serem persistentes (p. ex., em geral durando seis meses ou mais), embora o critério para a duração seja tido como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade, sendo às vezes de duração mais curta em crianças (como no transtorno de ansiedade de separação e no mutismo seletivo). Como os indivíduos com transtornos de ansiedade em geral superestimam o perigo nas situações que temem ou evitam, a determinação primária do quanto o medo ou a ansiedade são excessivos ou fora de proporção é feita pelo clínico, levando em conta fatores contextuais culturais. Muitos dos transtornos de ansiedade se desenvolvem na infância e tendem a persistir se não forem tratados. A maioria ocorre com mais frequência em indivíduos do sexo feminino do que no masculino (proporção de aproximadamente 2:1). Cada transtorno de ansiedade é diagnosticado somente quando os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos do uso de uma substância/medicamento ou de outra condição médica ou não são mais bem explicados por outro transtorno mental.

Este capítulo está organizado segundo os estágios do desenvolvimento, com os transtornos sequenciados de acordo com a idade típica de início. O indivíduo com transtorno de ansiedade de separação é apreensivo ou ansioso quanto à separação das figuras de apego até um ponto em que é impróprio para o nível de desenvolvimento. Existe medo ou ansiedade persistente quanto à ocorrência de dano às figuras de apego e em relação a eventos que poderiam levar a perda ou separação de tais figuras e relutância em se afastar delas, além de pesadelos e sintomas físicos de sofrimento. Embora os sintomas se desenvolvam com frequência na infância, também podem ser expressos durante a idade adulta.

O mutismo seletivo é caracterizado por fracasso consistente para falar em situações sociais nas quais existe expectativa para que se fale (p. ex., na escola), mesmo que o indivíduo fale em outras situações. O fracasso para falar acarreta consequências significativas em contextos de conquistas acadêmicas ou profissionais ou interfere em outros aspectos na comunicação social normal.

Os indivíduos com fobia específica são apreensivos, ansiosos ou se esquivam de objetos ou situações circunscritos. Uma ideação cognitiva específica não está caracterizada nesse transtorno como está em outros transtornos de ansiedade. Medo, ansiedade ou esquiva é quase sempre imediatamente induzido pela situação fóbica, até um ponto em que é persistente e fora de proporção em relação ao risco real que se apresenta. Existem vários tipos de fobias específicas: a animais, ambiente natural, sangue-injeção-ferimentos, situacional e outros.

No transtorno de ansiedade social (fobia social), o indivíduo é temeroso, ansioso ou se esquiva de interações e situações sociais que envolvem a possibilidade de ser avaliado. Estão inclusas situações sociais como encontrar-se com pessoas que não são familiares, situações em que o indivíduo pode ser observado comendo ou bebendo e situações de desempenho diante de outras pessoas. A ideação cognitiva associada é a de ser avaliado negativamente pelos demais, ficar embaraçado, ser humilhado ou rejeitado ou ofender os outros.

No transtorno de pânico, o indivíduo experimenta ataques de pânico inesperados recorrentes e está persistentemente apreensivo ou preocupado com a possibilidade de sofrer novos ataques de pânico ou alterações desadaptativas em seu comportamento devido aos ataques de pânico (p. ex., esquiva de exercícios ou de locais que não são familiares). Os ataques de pânico são ataques abruptos de medo intenso ou desconforto intenso que atingem um pico em poucos minutos, acompanhados de sintomas físicos e/ou cognitivos. Os ataques de pânico com sintomas limitados incluem menos de quatro sintomas. Os ataques podem ser esperados, como em resposta a um objeto ou situação normalmente temido, ou inesperados, significando que o ataque não ocorre por uma razão aparente. Eles funcionam como um marcador e fator prognóstico para a gravidade do diagnóstico, curso e comorbidade com uma gama de transtornos, incluindo, mas não limitados, os transtornos de ansiedade (p. ex., transtornos por uso de substância, transtornos depressivos e psicóticos). O ataque de pânico pode, portanto, ser usado como um especificador descritivo para qualquer transtorno de ansiedade, como também para outros transtornos mentais.

Os indivíduos com agorafobia são apreensivos e ansiosos acerca de duas ou mais das seguintes situações: usar transporte público; estar em espaços abertos; estar em lugares fechados; ficar em uma fila ou estar no meio de uma multidão; ou estar fora de casa sozinho em outras situações. O indivíduo teme essas situações devido aos pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que pode não haver auxílio disponível caso desenvolva sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. Essas situações quase sempre induzem medo ou ansiedade e com frequência são evitadas ou requerem a presença de um acompanhante.

As características principais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação persistentes e excessivas acerca de vários domínios, incluindo desempenho no trabalho e escolar, que o indivíduo encontra dificuldade em controlar. Além disso, são experimentados sintomas físicos, incluindo inquietação ou sensação de “nervos à flor da pele”; fatigabilidade; dificuldade de concentração ou “ter brancos”; irritabilidade; tensão muscular; e perturbação do sono.

O transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento envolve ansiedade devido a intoxicação ou abstinência de substância ou a um tratamento medicamentoso. No transtorno de ansiedade devido a outra condição médica, os sintomas de ansiedade são consequência fisiológica de outra condição médica.

Escalas específicas estão disponíveis para melhor caracterizar a gravidade de cada transtorno de ansiedade e captar as alterações na gravidade ao longo do tempo. Para facilitar o uso, particularmente para indivíduos com mais de um transtorno de ansiedade, essas escalas foram desenvolvidas para ter o mesmo formato (porém focos diferentes) em todos os transtornos de ansiedade, com classificações de sintomas comportamentais, sintomas cognitivos e sintomas físicos relevantes para cada transtorno.

Transtorno de Ansiedade de Separação

Critérios Diagnósticos: 309.21 (F93.0)

A. Medo ou ansiedade impróprios e excessivos em relação ao estágio de desenvolvimento, envolvendo a separação daqueles com quem o indivíduo tem apego, evidenciados por três (ou mais) dos seguintes aspectos:

Sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de apego.
Preocupação persistente e excessiva acerca da possível perda ou de perigos envolvendo figuras importantes de apego, tais como doença, ferimentos, desastres ou morte.
Preocupação persistente e excessiva de que um evento indesejado leve à separação de uma figura importante de apego (p. ex., perder-se, ser sequestrado, sofrer um acidente, ficar doente).
Relutância persistente ou recusa a sair, afastar-se de casa, ir para a escola, o trabalho ou a qualquer outro lugar, em virtude do medo da separação.
Temor persistente e excessivo ou relutância em ficar sozinho ou sem as figuras importantes de apego em casa ou em outros contextos.
Relutância ou recusa persistente em dormir longe de casa ou dormir sem estar próximo a uma figura importante de apego.
Pesadelos repetidos envolvendo o tema da separação.
Repetidas queixas de sintomas somáticos (p. ex., cefaleias, dores abdominais, náusea ou vômitos) quando a separação de figuras importantes de apego ocorre ou é prevista.

B. O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, durando pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes e geralmente seis meses ou mais em adultos.

C. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental, como a recusa em sair de casa devido à resistência excessiva à mudança no transtorno do espectro autista; delírios ou alucinações envolvendo a separação em transtornos psicóticos; recusa em sair sem um acompanhante confiável na agorafobia; preocupações com doença ou outros danos afetando pessoas significativas no transtorno de ansiedade generalizada; ou preocupações envolvendo ter uma doença no transtorno de ansiedade de doença.

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno de ansiedade de separação é o medo ou a ansiedade excessivos envolvendo a separação de casa ou de figuras de apego. A ansiedade excede o esperado com relação ao estágio de desenvolvimento do indivíduo (Critério A). Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação têm sintomas que satisfazem pelo menos três dos critérios apresentados a seguir. Eles vivenciam sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de afastamento de casa ou de figuras importantes de apego (Critério A1). Eles se preocupam com o bem-estar ou a morte de figuras de apego, particularmente quando separados delas, precisam saber o paradeiro das suas figuras de apego e querem ficar em contato com elas (Critério A2). Também se preocupam com eventos indesejados consigo mesmos, como perder-se, ser sequestrado ou sofrer um acidente, que os impediriam de se reunir à sua figura importante de apego (Critério A3). Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação são relutantes ou se recusam a sair sozinhos devido ao medo de separação (Critério A4). Eles têm medo ou relutância persistente e excessiva em ficar sozinhos ou sem as figuras importantes de apego em casa ou em outros ambientes. As crianças com transtorno de ansiedade de separação podem não conseguir permanecer ou ir até um quarto sozinhas e podem exibir comportamento de agarrar-se, ficando perto ou “sendo a sombra” dos pais por toda a casa ou precisando que alguém esteja com elas quando vão para outro cômodo na casa (Critério A5). Elas têm relutância ou recusa persistente em dormir à noite sem estarem perto de uma figura importante de apego ou em dormir fora de casa (Critério A6). As crianças com esse transtorno frequentemente têm dificuldade na hora de dormir e podem insistir para que alguém fique com elas até que adormeçam. Durante a noite, podem ir para a cama dos pais (ou para a de outra pessoa significativa, como um irmão). As crianças podem ser relutantes ou se recusar a participar de acampamentos, dormir na casa de amigos ou executar tarefas. Os adultos podem se sentir desconfortáveis quando viajam sozinhos (p. ex., dormindo em um quarto de hotel). Pode haver pesadelos repetidos nos quais o conteúdo expressa a ansiedade de separação do indivíduo (p. ex., destruição da família devido a fogo, assassinato ou outra catástrofe) (Critério A7). Sintomas físicos (p. ex., cefaleias, dores abdominais, náusea, vômitos) são comuns em crianças quando ocorre ou é prevista a separação das figuras importantes de apego (Critério A8). Sintomas cardiovasculares como palpitações, tonturas e sensação de desmaio são raros em crianças menores, mas podem ocorrer em adolescentes e adultos.

A perturbação pode durar por um período de pelo menos quatro semanas em crianças e adolescentes com menos de 18 anos e geralmente dura seis meses ou mais em adultos (Critério B). Entretanto, o critério de duração para adultos deve ser usado como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade. A perturbação pode causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo nas áreas de funcionamento social, acadêmico, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério C).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Quando separadas das figuras importantes de apego, as crianças com transtorno de ansiedade de separação podem exibir retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade de concentração no trabalho ou nos brinquedos. Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, escuro, assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes de carro, viagens de avião e de outras situações que lhes dão a percepção de perigo à família ou a eles próprios. Alguns indivíduos ficam com saudades de casa e desconfortáveis até o ponto de sofrer quando estão longe de casa. O transtorno de ansiedade de separação em crianças pode levar à recusa de ir à escola, o que, por sua vez, pode ocasionar dificuldades acadêmicas e isolamento social. Quando extremamente perturbadas pela perspectiva de separação, as crianças podem demonstrar raiva ou, às vezes, agressão em relação a quem está forçando a separação. Quando sozinhas, em especial à noite ou no escuro, as crianças pequenas podem relatar experiências perceptuais incomuns (p. ex., ver pessoas espreitando no quarto, criaturas assustadoras tentando agarrá-las, sentir que estão sendo observadas). As crianças com esse transtorno podem ser descritas como exigentes, intrusivas e com necessidade de atenção constante e, quando adultas, podem parecer dependentes e superprotetoras. As demandas excessivas do indivíduo com frequência se tornam fonte de frustração para os membros da família, levando a ressentimento e conflito familiar.

Prevalência

A prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade de separação entre adultos nos Estados Unidos é de 0,9 a 1,9%. Em crianças, a prevalência de 6 a 12 meses é estimada em aproximadamente 4%. Em adolescentes nos Estados Unidos, a prevalência de 12 meses é de 1,6%. O transtorno de ansiedade de separação decresce em prevalência desde a infância até a adolescência e idade adulta e é o transtorno de ansiedade mais prevalente em crianças com menos de 12 anos. Nas amostras clínicas de crianças, o transtorno é igualmente comum em ambos os sexos. Na comunidade, o transtorno é mais frequente em indivíduos do sexo feminino.

Desenvolvimento e Curso

Períodos de exacerbação na ansiedade de separação de figuras de apego fazem parte da fase inicial do desenvolvimento normal e podem indicar o estabelecimento de relações de apego seguras (p. ex., em torno de 1 ano de idade, quando os bebês podem sofrer de ansiedade reativa a pessoas estranhas). O início do transtorno de ansiedade de separação pode ocorrer em idade pré-escolar e em qualquer momento durante a infância e mais raramente na adolescência. Em geral, existem períodos de exacerbação e remissão. Em alguns casos, tanto a ansiedade relativa a possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo separação de casa ou do núcleo familiar (p. ex., ir para a universidade, mudar-se para longe das figuras de apego) podem persistir durante a idade adulta. Entretanto, a maioria das crianças com transtorno de ansiedade de separação fica livre de transtornos de ansiedade que causam prejuízo ao longo das suas vidas. Muitos adultos com transtorno não se recordam de seu início na infância, embora possam lembrar-se de sintomas. As manifestações do transtorno de ansiedade de separação variam com a idade. As crianças menores são mais relutantes em ir para a escola ou podem evitá-la totalmente. Podem não expressar preocupações ou medos específicos de ameaças definidas aos pais, à casa ou a si mesmas, e a ansiedade é manifestada somente quando a separação é vivenciada. À medida que as crianças crescem, emergem as preocupações; com frequência são preocupações acerca de perigos específicos (p. ex., acidentes, sequestro, assalto, morte) ou preocupações vagas acerca de não se reencontrarem com as figuras de apego. Em adultos, o transtorno de ansiedade de separação pode limitar a capacidade de enfrentar mudanças circunstanciais (p. ex., mudar-se de casa, casar-se). Os adultos com a perturbação são, em geral, excessivamente preocupados em relação aos seus filhos e cônjuges e vivenciam desconforto acentuado quando separados deles. Também podem experimentar perturbação significativa no trabalho ou em experiências sociais devido à necessidade de checar continuamente o paradeiro de uma pessoa significativa.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. O transtorno de ansiedade de separação frequentemente se desenvolve após um estresse vital, sobretudo uma perda (p. ex., a morte de um parente ou animal de estimação; doença do indivíduo ou de um parente; mudança de escola; divórcio dos pais; mudança para outro bairro; imigração; um desastre que envolveu períodos de separação das figuras de apego). Em jovens adultos, outros exemplos de estresse vital incluem sair da casa dos pais, iniciar uma relação romântica e tornar-se pai. A superproteção e a intromissão parentais podem estar associadas ao transtorno de ansiedade de separação.

Genéticos e fisiológicos. O transtorno de ansiedade de separação em crianças pode ser herdado. A herdabilidade foi estimada em 73% em uma amostra da comunidade de gêmeos de 6 anos, com taxas mais altas entre as meninas. As crianças com o transtorno exibem sensibilidade particularmente aumentada à estimulação respiratória usando ar enriquecido com CO2.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Existem variações culturais no grau em que é considerado desejável tolerar a separação, tanto que as demandas e oportunidades de separação entre pais e filhos são evitadas em algumas culturas. Por exemplo, existe ampla variação entre países e culturas no que diz respeito à idade em que é esperado que os filhos deixem a casa dos pais. É importante diferenciar o transtorno de ansiedade de separação do alto valor que algumas culturas depositam na forte interdependência entre os membros da família.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

As meninas manifestam maior relutância ou comportamento de esquiva com relação à escola do que os meninos. A expressão indireta do medo de separação pode ser mais comum no sexo masculino do que no feminino, por exemplo, por meio de atividade independente limitada, relutância em sair de casa sozinho ou sofrimento quando o cônjuge ou filho faz coisas de forma independente ou quando o contato com um deles não é possível.

Risco de Suicídio

O transtorno de ansiedade de separação em crianças pode estar associado a risco aumentado de suicídio. Em uma amostra da comunidade, a presença de transtornos do humor, transtornos de ansiedade ou uso de substância foi associada a ideação suicida e tentativas de suicídio. No entanto, essa associação não é específica do transtorno de ansiedade de separação, sendo encontrada em diversos transtornos de ansiedade.

Consequências Funcionais do Transtorno de Ansiedade de Separação

Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação com frequência limitam as atividades independentes longe de casa ou das figuras de apego (p. ex., em crianças, evitar a escola, não ir acampar, ter dificuldade para dormir sozinho; em adolescentes, não ir para a universidade, não sair da casa dos pais, não viajar, não trabalhar fora de casa).

Diagnóstico Diferencial

Transtorno de ansiedade generalizada. O transtorno de ansiedade de separação distingue-se do transtorno de ansiedade generalizada no sentido de que a ansiedade envolve predominantemente a separação das figuras de apego, e, se ocorrem outras preocupações, elas não predominam no quadro clínico.

Transtorno de pânico. Ameaças de separação podem levar a extrema ansiedade e mesmo a um ataque de pânico. No transtorno de ansiedade de separação, em contraste com o transtorno de pânico, a ansiedade envolve a possibilidade de se afastar das figuras de apego e a preocupação com eventos indesejados ocorrendo com elas, em vez de ficar incapacitado por um ataque de pânico inesperado.

Agorafobia. Diferentemente dos indivíduos com agorafobia, aqueles com transtorno de ansiedade de separação não são ansiosos quanto a ficarem presos ou incapacitados em situações em que a fuga é percebida como difícil no caso de sintomas similares a pânico ou outros sintomas incapacitantes.

Transtorno da conduta. A esquiva da escola (evasão) é comum no transtorno da conduta, mas a ansiedade pela separação não é responsável pelas ausências escolares, e a criança ou adolescente habitualmente fica longe de casa em vez de voltar para ela.

Transtorno de ansiedade social. A recusa de ir à escola pode ser devida a transtorno de ansiedade social (fobia social). Nesses casos, a esquiva da escola se deve ao medo de ser julgado negativamente pelos outros, e não a preocupações relativas a ser separado das figuras de apego.

Transtorno de estresse pós-traumático. O medo de separação das pessoas amadas é comum após eventos traumáticos como desastres, particularmente quando foram experimentados períodos de separação dessas pessoas durante o evento traumático. No transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), os sintomas centrais são relativos a intrusões e esquiva de lembranças associadas ao evento traumático, enquanto no transtorno de ansiedade de separação as preocupações e a esquiva estão relacionadas ao bem-estar das figuras de apego e à separação delas.

Transtorno de ansiedade de doença. Os indivíduos com transtorno de ansiedade de doença se preocupam com doenças específicas que podem ter, mas a preocupação principal é quanto ao diagnóstico médico, e não quanto a ser separado das figuras de apego.

Luto. Anseio intenso ou saudades da pessoa falecida, tristeza intensa e dor emocional e preocupação com a pessoa falecida ou com as circunstâncias da morte são respostas esperadas no luto, enquanto o medo de separação de outras figuras de apego é central no transtorno de ansiedade de separação.

Transtornos depressivo e bipolar. Esses transtornos podem estar associados a relutância em sair de casa, mas a perturbação principal não é a preocupação ou o medo de eventos indesejados afetarem as figuras de apego, mas a baixa motivação para se envolver com o mundo externo. No entanto, os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem ficar deprimidos quando são separados ou quando é prevista uma separação.

Transtorno de oposição desafiante. Crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade de separação podem apresentar oposição no contexto em que são forçados a se separar das figuras de apego. O transtorno de oposição desafiante deve ser considerado apenas quando existe comportamento de oposição persistente não relacionado à previsão ou à ocorrência de separação de figuras de apego.

Transtornos psicóticos. Diferentemente das alucinações nos transtornos psicóticos, as experiências perceptuais incomuns que podem ocorrer no transtorno de ansiedade de separação estão em geral baseadas em uma percepção equivocada de um estímulo real, ocorrendo apenas em certas situações (p. ex., à noite), sendo revertidas pela presença de uma figura de apego.

Transtornos da personalidade. O transtorno da personalidade dependente é caracterizado por uma tendência indiscriminada a depender de outra pessoa, enquanto o transtorno de ansiedade de separação envolve preocupação quanto à proximidade e à segurança das principais figuras de apego. O transtorno da personalidade borderline é caracterizado pelo medo do abandono pelas pessoas amadas, mas os problemas na identidade, no autodirecionamento, no funcionamento interpessoal e na impulsividade são adicionalmente centrais a esse transtorno, enquanto não são centrais para o transtorno de ansiedade de separação.

Comorbidade

Em crianças, o transtorno de ansiedade de separação é altamente comórbido a transtorno de ansiedade generalizada e fobia específica. Em adultos, as comorbidades comuns incluem fobia específica, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos da personalidade. Os transtornos depressivo e bipolar também são comórbidos ao transtorno de ansiedade de separação em adultos.

Mutismo Seletivo

Critérios Diagnósticos: 313.23 (F94.0)

A. Fracasso persistente para falar em situações sociais específicas nas quais existe a expectativa para tal (p. ex., na escola), apesar de falar em outras situações.

B. A perturbação interfere na realização educacional ou profissional ou na comunicação social.

C. A duração mínima da perturbação é um mês (não limitada ao primeiro mês de escola).

D. O fracasso para falar não se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situação social.

E. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno da comunicação (p. ex., transtorno da fluência com início na infância) nem ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico.

Características Diagnósticas

Ao se encontrarem com outros indivíduos em interações sociais, as crianças com mutismo seletivo não iniciam a conversa ou respondem reciprocamente quando os outros falam com elas. O fracasso na fala ocorre em interações sociais com crianças ou adultos. As crianças com mutismo seletivo falarão na sua casa na presença de membros da família imediata, mas com frequência não o farão nem mesmo diante de amigos próximos ou parentes de segundo grau, como avós ou primos. A perturbação é com frequência marcada por intensa ansiedade social. As crianças com mutismo seletivo comumente se recusam a falar na escola, o que leva a prejuízos acadêmicos ou educacionais, uma vez que os professores têm dificuldade para avaliar habilidades como a leitura. O fracasso na fala pode interferir na comunicação social, embora as crianças com esse transtorno ocasionalmente usem meios não verbais (p. ex., grunhindo, apontando, escrevendo) para se comunicar e podem desejar ou ansiar pela participação em encontros em que a fala não é exigida (p. ex., papéis não verbais em peças teatrais na escola).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

As características associadas ao mutismo seletivo podem incluir timidez excessiva, medo de constrangimento, isolamento e retraimento sociais, apego, traços compulsivos, negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve. Embora as crianças com esse transtorno em geral tenham habilidades de linguagem normais, às vezes pode haver um transtorno da comunicação associado, embora nenhuma associação particular com um transtorno da comunicação específico tenha sido identificada. Mesmo quando esses transtornos estão presentes, também está presente a ansiedade. Em contextos clínicos, as crianças com mutismo seletivo quase sempre recebem um diagnóstico adicional de outro transtorno de ansiedade – mais comumente transtorno de ansiedade social (fobia social).

Prevalência

O mutismo seletivo é um transtorno relativamente raro e não foi incluído como categoria diagnóstica em estudos epidemiológicos de prevalência dos transtornos na infância. Prevalências pontuais usando várias amostras em clínicas ou escolas variam entre 0,03 e 1%, dependendo do contexto (p. ex., clínica vs. escola vs. população em geral) e da idade dos indivíduos na amostra. A prevalência do transtorno não parece variar por sexo ou raça/etnia. Manifesta-se com maior frequência em crianças menores do que em adolescentes e adultos.

Desenvolvimento e Curso

O início do mutismo seletivo é habitualmente antes dos 5 anos de idade, mas a perturbação pode não receber atenção clínica até a entrada na escola, quando existe aumento na interação social e na realização de tarefas, como a leitura em voz alta. A persistência do transtorno é variável. Embora relatos clínicos sugiram que muitos indivíduos “superam” o mutismo seletivo, seu curso é desconhecido. Em alguns casos, particularmente em indivíduos com transtorno de ansiedade social, o mutismo seletivo pode desaparecer, mas os sintomas do transtorno de ansiedade social permanecem.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais para o mutismo seletivo não estão bem identificados. Afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental podem desempenhar algum papel, assim como história parental de timidez, isolamento e ansiedade social. As crianças com mutismo seletivo podem ter dificuldades sutis de linguagem receptiva comparadas com seus pares, embora ainda esteja dentro da variação normal.

Ambientais. A inibição social por parte dos pais pode servir como modelo para a reticência social e o mutismo seletivo em crianças. Além do mais, os pais de crianças com mutismo seletivo foram descritos como superprotetores ou mais controladores do que os pais de crianças com outros transtornos de ansiedade ou nenhum transtorno.

Genéticos e fisiológicos. Devido à sobreposição significativa entre mutismo seletivo e transtorno de ansiedade social, pode haver fatores genéticos compartilhados por ambos.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

As crianças de famílias que imigraram para um país onde é falada uma língua diferente podem se recusar a falar a nova língua devido ao desconhecimento desta. Se a compreensão da nova língua for adequada, mas persistir a recusa em falar, um diagnóstico de mutismo seletivo pode ser justificado.

Consequências Funcionais do Mutismo Seletivo

O mutismo seletivo pode resultar em prejuízo social, uma vez que as crianças podem ficar excessivamente ansiosas para se engajar em interações sociais com outras. À medida que as crianças com mutismo seletivo crescem, podem enfrentar um isolamento social cada vez maior. Em contextos escolares, essas crianças podem sofrer prejuízo acadêmico porque com frequência não se comunicam com os professores no que se refere às suas necessidades acadêmicas ou pessoais (p. ex., não compreendendo uma tarefa de classe, não pedindo para ir ao banheiro). Prejuízo grave no funcionamento escolar e social, incluindo o resultante de ser importunado pelos pares, é comum. Em certos casos, o mutismo seletivo pode servir como estratégia compensatória para reduzir o aumento da ansiedade em encontros sociais.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos da comunicação. O mutismo seletivo deve ser diferenciado das perturbações da fala que são mais bem explicadas por um transtorno da comunicação, como transtorno da linguagem, transtorno dos sons da fala (anteriormente transtorno fonológico), transtorno na fluência da fala com início na infância (gagueira) ou transtorno da comunicação pragmática (social). Diferentemente do mutismo seletivo, a perturbação da fala nessas condições não está restrita a uma situação social específica.

Transtornos do neurodesenvolvimento e esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Os indivíduos com um transtorno do espectro autista, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico ou retardo mental grave podem ter problemas na comunicação social e não conseguir falar apropriadamente em situações sociais. Em contraste, o mutismo seletivo deve ser diagnosticado apenas quando uma criança tem a capacidade de falar bem estabelecida em algumas situações sociais (p. ex., geralmente em casa).

Transtorno de ansiedade social (fobia social). A ansiedade social e a esquiva no transtorno de ansiedade social podem estar associadas ao mutismo seletivo. Nesses casos, os dois diagnósticos devem ser estabelecidos.

Comorbidade

As condições comórbidas mais comuns são outros transtornos de ansiedade, mais frequentemente o transtorno de ansiedade social, seguido pelo transtorno de ansiedade de separação e por fobia específica. A ocorrência de comportamentos de oposição foi observada em crianças com mutismo seletivo, embora o comportamento de oposição possa estar limitado a situações que requerem a fala. Retardos ou transtornos da comunicação também podem aparecer em algumas crianças com mutismo seletivo.

Fobia Específica

Critérios Diagnósticos

A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de um objeto ou situação (p. ex., voar, alturas, animais, tomar uma injeção, ver sangue). Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se.

B. O objeto ou situação fóbica quase invariavelmente provoca uma resposta imediata de medo ou ansiedade.

C. O objeto ou situação fóbica é ativamente evitado ou suportado com intensa ansiedade ou sofrimento.

D. O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real imposto pelo objeto ou situação específica e ao contexto sociocultural.

E. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente com duração mínima de seis meses.

F. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

G. A perturbação não é mais bem explicada pelos sintomas de outro transtorno mental, incluindo medo, ansiedade e esquiva de situações associadas a sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes (como na agorafobia); objetos ou situações relacionados a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo); evocação de eventos traumáticos (como no transtorno de estresse pós-traumático); separação de casa ou de figuras de apego (como no transtorno de ansiedade de separação); ou situações sociais (como no transtorno de ansiedade social).

Especificar se:

Código baseado no estímulo fóbico:

300.29 (F40.218) Animal (p. ex., aranhas, insetos, cães).

300.29 (F40.228) Ambiente natural (p. ex., alturas, tempestades, água).

300.29 (F40.23x) Sangue-injeção-ferimentos (p. ex., agulhas, procedimentos médicos invasivos).

Nota para codificação: Escolher o código específico da CID-10-MC como segue: F40.230 medo de sangue; F40.231 medo de injeções e transfusões; F40.232 medo de outros cuidados médicos; ou F40.233 medo de ferimentos.

300.29 (F40.248) Situacional:(p. ex., aviões, elevadores, locais fechados).

300.29 (F40.298) Outro:(p. ex., situações que podem levar a asfixia ou vômitos; em crianças, p. ex., sons altos ou personagens vestidos com trajes de fantasia).

Nota para codificação: Quando está presente mais de um estímulo fóbico, codificar todos os códigos da CID-10-MC que se aplicam (p. ex., para medo de cobras e de voar, F40.218 fobia específica, animal e F40.248 fobia específica, situacional).

Especificadores

É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias específicas. O indivíduo com fobia específica em geral teme três objetos ou situações, e aproximadamente 75% daqueles com fobia específica temem mais de uma situação ou objeto. Nesses casos, seria necessário dar os diagnósticos de fobia específica múltipla, cada uma com seu código diagnóstico refletindo o estímulo fóbico. Por exemplo, se um indivíduo teme tempestades e voar, então seriam dados dois diagnósticos: fobia específica, ambiente natural e fobia específica, situacional.

Características Diagnósticas

Uma característica essencial desse transtorno é que o medo ou ansiedade está circunscrito à presença de uma situação ou objeto particular (Critério A), que pode ser denominado estímulo fóbico. As categorias das situações ou objetos temidos são apresentadas como especificadores. Muitos indivíduos temem objetos ou situações de mais de uma categoria, ou estímulo fóbico. Para o diagnóstico de fobia específica, a resposta deve ser diferente dos medos normais transitórios que comumente ocorrem na população. Para satisfazer os critérios para um diagnóstico, o medo ou ansiedade deve ser intenso ou grave (i.e., “acentuado”) (Critério A). O grau do medo experimentado pode variar com a proximidade do objeto ou situação temida e pode ocorrer com a antecipação da presença ou na presença real do objeto ou situação. Além disso, o medo ou ansiedade pode assumir a forma de um ataque de pânico com sintomas completos ou limitados (i.e., ataque de pânico esperado). Outra característica das fobias específicas é que o medo ou ansiedade é evocado quase todas as vezes que o indivíduo entra em contato com o estímulo fóbico (Critério B). Assim, um indivíduo que fica ansioso apenas ocasionalmente ao ser confrontado com a situação ou objeto (p. ex., fica ansioso apenas em um de cada cinco voos que faz) não seria diagnosticado com fobia específica. Entretanto, o grau de medo ou ansiedade expresso pode variar (desde a ansiedade antecipatória até um ataque de pânico completo) nas diferentes ocasiões de encontro com o objeto ou situação fóbica devido a vários fatores contextuais, como a presença de outra pessoa, a duração da exposição, e a outros elementos ameaçadores, como turbulência em um voo para indivíduos que têm medo de voar. O medo e a ansiedade são com frequência expressos de formas diferentes entre crianças e adultos. Além disso, o medo ou ansiedade ocorre tão logo o objeto ou situação fóbica é encontrado (i.e., imediatamente, em vez de ser retardado).

O indivíduo evita ativamente a situação, ou, se não consegue ou decide não evitá-la, a situação ou objeto evoca temor ou ansiedade intensos (Critério C). Esquiva ativa significa que o indivíduo intencionalmente se comporta de formas destinadas a prevenir ou minimizar o contato com objetos ou situações fóbicas (p. ex., pega túneis em vez de pontes em sua ida diária para o trabalho devido ao medo de alturas; evita entrar em um quarto escuro pelo medo de aranhas; evita aceitar um trabalho em um local em que um estímulo fóbico é mais comum). Os comportamentos de esquiva são com frequência óbvios (p. ex., um indivíduo que tem medo de sangue recusando-se a ir ao médico), mas às vezes são menos óbvios (p. ex., um indivíduo que tem medo de cobras recusando-se a olhar para figuras que se assemelham ao contorno ou à forma de cobras). Muitas pessoas com fobias específicas sofreram durante muitos anos e alteraram suas circunstâncias de vida com o objetivo de evitar o objeto ou situação fóbica o máximo possível (p. ex., uma pessoa diagnosticada com fobia específica, animal, que se muda a fim de residir em uma área desprovida do animal temido em particular). Consequentemente, elas não mais experimentam medo ou ansiedade em sua vida diária. Em tais circunstâncias, os comportamentos de esquiva ou a recusa persistente de se engajar em atividades que envolveriam exposição ao objeto ou situação fóbica (p. ex., recusa repetida em aceitar ofertas para viagens a trabalho devido ao medo de voar) podem ser úteis para a confirmação do diagnóstico na ausência de ansiedade ou pânico explícito.

O medo ou ansiedade é desproporcional em relação ao perigo real apresentado pelo objeto ou situação ou mais intenso do que é considerado necessário (Critério D). Embora os indivíduos com fobia específica com frequência reconheçam que suas reações são desproporcionais, tendem a superestimar o perigo nas situações temidas, e assim o julgamento do caráter desproporcional é feito pelo clínico. O contexto sociocultural do indivíduo também deve ser levado em conta. Por exemplo, o medo do escuro pode ser razoável em um contexto de violência constante, e o medo de insetos pode ser mais desproporcional em contextos onde insetos são consumidos na dieta. O medo, a ansiedade ou a esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses (Critério E), o que ajuda a distinguir o transtorno de medos transitórios que são comuns na população, em particular entre crianças. No entanto, o critério de duração deve ser usado como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade. A fobia específica deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para que o transtorno seja diagnosticado (Critério F).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Os indivíduos com fobia específica geralmente experimentam aumento na excitabilidade autonômica pela antecipação ou durante a exposição a um objeto ou situação fóbica. Entretanto, a resposta fisiológica à situação ou ao objeto temidos varia. Enquanto os indivíduos com fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais têm probabilidade de apresentar excitabilidade aumentada do sistema nervoso simpático, aqueles com fobia específica a sangue-injeção-ferimentos frequentemente demonstram uma resposta de desmaio ou quase desmaio vasovagal que é marcada por breve aceleração inicial do ritmo cardíaco e elevação da pressão arterial seguida por desaceleração do ritmo cardíaco e queda na pressão arterial. Os modelos atuais dos sistemas neurais para fobia específica enfatizam a amígdala e estruturas relacionadas, assim como em outros transtornos de ansiedade.

Prevalência

Nos Estados Unidos, a estimativa de prevalência de 12 meses na comunidade para fobia específica é de 7 a 9%. As taxas de prevalência nos países europeus são, em grande parte, similares às dos Estados Unidos (p. ex., cerca de 6%), mas mais baixas nos países asiáticos, africanos e latino-americanos (2 a 4%). São de aproximadamente 5% em crianças e de 16% em jovens de 13 a 17 anos. São mais baixas em indivíduos mais velhos (de 3 a 5%), possivelmente refletindo diminuição da gravidade para níveis subclínicos. Indivíduos do sexo feminino costumam ser mais afetados do que os do masculino, em uma razão de cerca de 2:1, embora as taxas variem entre os diferentes estímulos fóbicos. Ou seja, as fobias específicas de animais, ambiente natural e situacionais são predominantemente experimentadas por indivíduos do sexo feminino, enquanto a fobia por sangue-injeção-ferimentos é experimentada quase de forma igual por ambos os gêneros.

Desenvolvimento e Curso

Ocasionalmente, a fobia específica se desenvolve após um evento traumático (p. ex., ser atacado por um animal ou ficar preso no elevador), por observação de outras pessoas que passam por um evento traumático (p. ex., ver alguém se afogar), por um ataque de pânico inesperado na situação a ser temida (p. ex., um ataque de pânico inesperado no metrô) ou por transmissão de informações (p. ex., ampla cobertura da mídia de um acidente aéreo). Entretanto, muitas pessoas com fobia específica não conseguem se lembrar da razão para o início de suas fobias. A fobia específica geralmente se desenvolve no início da infância, com a maioria dos casos se estabelecendo antes dos 10 anos de idade. A idade média de início situa-se entre 7 e 11 anos, com a média aproximadamente aos 10 anos. As fobias específicas situacionais tendem a ter uma idade mais tardia de início em comparação às fobias específicas de ambiente natural, animais ou sangue-injeção-ferimentos. As fobias específicas que se desenvolvem na infância e na adolescência têm probabilidade de apresentar recidivas e remissões durante esse período. No entanto, aquelas que persistem até a idade adulta provavelmente não terão remissão na maioria dos indivíduos.

Quando a fobia específica está sendo diagnosticada em crianças, duas questões devem ser consideradas. Primeiro, as crianças pequenas podem expressar medo e ansiedade chorando, com ataques de raiva, imobilidade ou comportamento de agarrar-se. Segundo, elas geralmente não são capazes de compreender o conceito de esquiva. Portanto, o clínico deve reunir informações adicionais com os pais, professores ou outras pessoas que conheçam bem a criança. Os medos excessivos são bastante comuns em crianças pequenas, mas costumam ser transitórios e apenas levemente prejudiciais e, assim, são considerados apropriados ao estágio de desenvolvimento. Nesses casos, um diagnóstico de fobia específica não deve ser feito. Quando o diagnóstico de fobia específica está sendo considerado em uma criança, é importante avaliar o grau de prejuízo e a duração do medo, ansiedade ou esquiva e se ele é típico para o estágio do desenvolvimento particular da criança.

Embora a prevalência de fobia específica seja mais baixa nas populações mais velhas, ela permanece como um dos transtornos mais comumente experimentados no fim da vida. Várias questões devem ser consideradas ao diagnosticar fobia específica em populações mais velhas. Primeiro, os indivíduos mais velhos podem ter mais probabilidade de aceitar fobias específicas do ambiente natural, assim como fobias de queda. Segundo, a fobia específica (como todos os transtornos de ansiedade) tende a ocorrer em comorbidade com condições médicas em indivíduos mais velhos, incluindo doença coronariana e doença pulmonar obstrutiva crônica. Terceiro, os indivíduos mais velhos podem ter mais probabilidade de atribuir os sintomas de ansiedade às condições médicas. Quarto, essas pessoas podem ter mais probabilidade de manifestar ansiedade de uma maneira atípica (p. ex., envolvendo sintomas de ansiedade e depressão) e, assim, têm mais chance de justificar um diagnóstico de transtorno de ansiedade não especificado. Além disso, a presença de fobia específica em pessoas mais velhas está associada a redução na qualidade de vida e pode servir como fator de risco para transtornos demenciais.

Embora outras fobias mais específicas se desenvolvam na infância e na adolescência, é possível que elas se estabeleçam em qualquer idade, frequentemente como consequência de experiências traumáticas. Por exemplo, fobia a asfixia quase sempre aparece após um evento de quase asfixia em qualquer idade.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Os fatores de risco temperamentais para fobia específica, como afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental, também são fatores de risco para outros transtornos de ansiedade.

Ambientais. Os fatores de risco ambientais para fobias específicas, como superproteção, perda e separação parentais e abuso físico e sexual, também tendem a predizer outros transtornos de ansiedade. Conforme observado anteriormente, encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temidos ocasionalmente (mas nem sempre) precedem o desenvolvimento de fobia específica.

Genéticos e fisiológicos. Pode haver suscetibilidade genética para certa categoria de fobia específica (p. ex., um indivíduo com um parente de primeiro grau com uma fobia específica de animais tem probabilidade significativamente maior de ter a mesma fobia específica do que qualquer outra categoria de fobia). Indivíduos com fobia de sangue-injeção-ferimentos apresentam propensão peculiar a síncope vasovagal (desmaio) na presença de estímulos fóbicos.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Nos Estados Unidos, asiáticos e latinos relatam taxas significativamente mais baixas de fobia específica do que brancos não latinos, afro-americanos e nativos americanos. Além de terem taxas mais baixas de prevalência de fobia específica, alguns países fora dos Estados Unidos, em particular asiáticos e africanos, apresentam diferentes conteúdos de fobia, idade de início e razão entre os gêneros.

Risco de Suicídio

Os indivíduos com fobia específica têm até 60% mais probabilidade de fazer uma tentativa de suicídio do que indivíduos sem o diagnóstico. Entretanto, é provável que essas taxas elevadas se devam principalmente à comorbidade com transtornos da personalidade e outros transtornos de ansiedade.

Consequências Funcionais da Fobia Específica

Os indivíduos com fobia específica apresentam padrões semelhantes de prejuízo no funcionamento psicossocial e de redução na qualidade de vida aos de indivíduos com outros transtornos de ansiedade e transtornos por uso de álcool e substâncias, incluindo prejuízos no funcionamento profissional e interpessoal. Em adultos mais velhos, o prejuízo pode ser visto nas funções de cuidador e nas atividades voluntárias. Além disso, o medo de cair, em adultos mais velhos, pode levar a mobilidade reduzida e funcionamento físico e social reduzido. O sofrimento e o prejuízo causados por fobias específicas tendem a aumentar com o número de objetos e situações temidos. Assim, um indivíduo que teme quatro objetos ou situações provavelmente tem mais prejuízo nos seus papéis profissionais e sociais e qualidade de vida pior do que um que teme apenas um objeto ou situação. Indivíduos com fobia específica de sangue-injeção-ferimentos são com frequência relutantes em obter cuidados médicos, mesmo quando uma condição médica está presente. Além disso, o medo de vomitar e de se asfixiar pode reduzir substancialmente o consumo alimentar.

Diagnóstico Diferencial

Agorafobia. A fobia específica situacional pode se parecer com a agorafobia na sua apresentação clínica, dada a sobreposição nas situações temidas (p. ex., voar, locais fechados, elevadores). Se um indivíduo teme apenas uma das situações da agorafobia, então fobia específica, situacional, pode ser diagnosticada. Se duas ou mais situações agorafóbicas são temidas, um diagnóstico de agorafobia é provavelmente justificado. Por exemplo, um indivíduo que tem medo de aviões e elevadores (que se sobrepõe à situação agorafóbica do “transporte público”), mas não tem medo de outras situações agorafóbicas, seria diagnosticado com fobia específica, situacional, enquanto um indivíduo que tem medo de aviões, elevadores e multidões (que se sobrepõe a duas situações agorafóbicas, “uso de transporte público” e “ficar em uma fila e estar em uma multidão”) seria diagnosticado com agorafobia. O Critério B da agorafobia (as situações são temidas ou evitadas “devido a pensamentos de que escapar poderia ser difícil ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolvimento de sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores”) também pode ser útil na diferenciação entre agorafobia e fobia específica. Se as situações são temidas por outras razões, como o medo de ser ferido diretamente pelo objeto ou situação (p. ex., medo de o avião cair, medo da mordida do animal), um diagnóstico de fobia específica pode ser mais apropriado.

Transtorno de ansiedade social. Se as situações são temidas devido a possível avaliação negativa, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade social em vez de fobia específica.

Transtorno de ansiedade de separação. Se as situações são temidas devido à separação de um cuidador primário ou figura de apego, deve ser diagnosticado transtorno de ansiedade de separação em vez de fobia específica.

Transtorno de pânico. Os indivíduos com fobia específica podem experimentar ataques de pânico quando confrontados com a situação ou objeto temido. Deve ser dado um diagnóstico de fobia específica se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta ao objeto ou situação específica, e um diagnóstico de transtorno de pânico se o indivíduo também experimentou ataques de pânico inesperados (i.e., não em resposta ao objeto ou situação da fobia específica).

Transtorno obsessivo-compulsivo. Se o medo ou ansiedade primária de um indivíduo é de um objeto ou situação como resultado de obsessões (p. ex., medo de sangue devido a pensamentos obsessivos acerca de contaminação por agentes patogênicos transmitidos pelo sangue [p. ex., HIV]; medo de dirigir devido a imagens obsessivas de causar ferimentos a outras pessoas) e se outros critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo são satisfeitos, então este último transtorno deve ser diagnosticado.

Transtornos relacionados a trauma e estressores. Se a fobia se desenvolve após um evento traumático, deve ser considerado TEPT como diagnóstico. Entretanto, eventos traumáticos podem preceder o início de TEPT e a fobia específica. Nesse caso, um diagnóstico de fobia específica é dado somente se não são satisfeitos todos os critérios para TEPT.

Transtornos alimentares. Um diagnóstico de fobia específica não é dado se o comportamento de esquiva está limitado exclusivamente à esquiva de alimentos e estímulos relacionados a alimentos, em cujo caso um diagnóstico de anorexia nervosa ou bulimia deveria ser considerado.

Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos. Quando o medo e a esquiva são devidos a pensamento delirante (como na esquizofrenia ou outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos), um diagnóstico de fobia específica não é justificado.

Comorbidade

A fobia específica é raramente vista em contextos clínicos na ausência de outra patologia e costuma ser mais observada em contextos de saúde mental não médicos. Está com frequência associada a uma variedade de outros transtornos, especialmente depressão em adultos mais velhos. Devido a seu início precoce, a fobia específica costuma ser o transtorno que primeiro se desenvolve. Os indivíduos com a doença estão em risco aumentado de desenvolvimento de outros transtornos, incluindo os demais transtornos de ansiedade, os transtornos depressivo e bipolar, os transtornos relacionados a substâncias, transtorno de sintomas somáticos e transtorno relacionados e os transtornos da personalidade (particularmente transtorno da personalidade dependente).

Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

Critérios Diagnósticos: 300.23 (F40.10)

A. Medo ou ansiedade acentuados acerca de uma ou mais situações sociais em que o indivíduo é exposto a possível avaliação por outras pessoas. Exemplos incluem interações sociais (p. ex., manter uma conversa, encontrar pessoas que não são familiares), ser observado (p. ex., comendo ou bebendo) e situações de desempenho diante de outros (p. ex., proferir palestras).

Nota: Em crianças, a ansiedade deve ocorrer em contextos que envolvem seus pares, e não apenas em interações com adultos.

B. O indivíduo teme agir de forma a demonstrar sintomas de ansiedade que serão avaliados negativamente (i.e., será humilhante ou constrangedor; provocará a rejeição ou ofenderá a outros).

C. As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade. Nota: Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso chorando, com ataques de raiva, imobilidade, comportamento de agarrar-se, encolhendo-se ou fracassando em falar em situações sociais.

D. As situações sociais são evitadas ou suportadas com intenso medo ou ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional à ameaça real apresentada pela situação social e o contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

H. O medo, ansiedade ou esquiva não é consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica.

I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental, como transtorno de pânico, transtorno dismórfico corporal ou transtorno do espectro autista.

J. Se outra condição médica (p. ex., doença de Parkinson, obesidade, desfiguração por queimaduras ou ferimentos) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente não relacionado ou é excessivo.

Especificar se:

Somente desempenho: Se o medo está restrito à fala ou ao desempenhar em público.

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Especificadores

Os indivíduos com transtorno de ansiedade social do tipo somente desempenho têm preocupações com desempenho que são geralmente mais prejudiciais em sua vida profissional (p. ex., músicos, dançarinos, artistas, atletas) ou em papéis que requerem falar em público. Os medos de desempenho também podem se manifestar em contextos de trabalho, escola ou acadêmicos nos quais são necessárias apresentações públicas regulares. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho não temem ou evitam situações sociais que não envolvam o desempenho.

Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno de ansiedade social é um medo ou ansiedade acentuados ou intensos de situações sociais nas quais o indivíduo pode ser avaliado pelos outros. Em crianças, o medo ou ansiedade deve ocorrer em contextos com os pares, e não apenas durante interações com adultos (Critério A). Quando exposto a essas situações sociais, o indivíduo tem medo de ser avaliado negativamente. Ele tem a preocupação de que será julgado como ansioso, débil, maluco, estúpido, enfadonho, amedrontado, sujo ou desagradável. O indivíduo teme agir ou aparecer de certa forma ou demonstrar sintomas de ansiedade, tais como ruborizar, tremer, transpirar, tropeçar nas palavras, que serão avaliados negativamente pelos demais (Critério B). Alguns têm medo de ofender os outros ou de ser rejeitados como consequência. O medo de ofender os outros – por exemplo, por meio de um olhar ou demonstrando sintomas de ansiedade – pode ser o medo predominante em pessoas de culturas com forte orientação coletivista. Um indivíduo com medo de tremer as mãos pode evitar beber, comer, escrever ou apontar em público; um com medo de transpirar pode evitar apertar mãos ou comer alimentos picantes; e um com medo de ruborizar pode evitar desempenho em público, luzes brilhantes ou discussão sobre tópicos íntimos. Alguns têm medo e evitam urinar em banheiros públicos quando outras pessoas estão presentes (i.e., parurese, ou “síndrome da bexiga tímida”).

As situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade (Critério C). Assim, um indivíduo que fica ansioso apenas ocasionalmente em situação(ões) social(is) não seria diagnosticado com transtorno de ansiedade social. Entretanto, o grau e o tipo de medo e ansiedade podem variar (p. ex., ansiedade antecipatória, ataque de pânico) em diferentes ocasiões. A ansiedade antecipatória pode ocorrer às vezes muito antes das próximas situações (p. ex., preocupar-se todos os dias durante semanas antes de participar de um evento social, repetir antecipadamente um discurso por dias). Em crianças, o medo ou ansiedade pode ser expresso por choro, ataques de raiva, imobilização, comportamento de agarrar-se ou encolher-se em situações sociais. Os indivíduos com frequência evitarão as situações sociais temidas ou então as suportarão com intenso medo ou ansiedade (Critério D). A esquiva pode ser abrangente (p. ex., não ir a festas, recusar a escola) ou sutil (p. ex., preparando excessivamente o texto de um discurso, desviando a atenção para os outros, limitando o contato visual).

O medo ou ansiedade é julgado desproporcional ao risco real de ser avaliado negativamente ou às consequências dessa avaliação negativa (Critério E). Às vezes, a ansiedade pode não ser julgada excessiva porque está relacionada a um perigo real (p. ex., ser alvo de bullying ou atormentado pelos outros). No entanto, os indivíduos com transtorno de ansiedade social com frequência superestimam as consequências negativas das situações sociais, e, assim, o julgamento quanto a ser desproporcional é feito pelo clínico. O contexto sociocultural do indivíduo precisa ser levado em conta quando está sendo feito esse julgamento. Por exemplo, em certas culturas, o comportamento que de outra forma parece socialmente ansioso pode ser considerado apropriado em situações sociais (p. ex., pode ser visto como um sinal de respeito).

A duração do transtorno é geralmente de pelo menos seis meses (Critério F). Esse limiar de duração ajuda a diferenciar o transtorno dos medos sociais transitórios comuns, particularmente entre crianças e na comunidade. Contudo, o critério de duração deve ser usado como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade. O medo, a ansiedade e a esquiva devem interferir significativamente na rotina normal do indivíduo, no funcionamento profissional ou acadêmico ou em atividades sociais ou relacionamentos ou deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes de sua vida (Critério G). Por exemplo, alguém que tem medo de falar em público não receberia um diagnóstico de transtorno de ansiedade social se essa atividade não é rotineiramente encontrada no trabalho ou nas tarefas de classe e se o indivíduo não tem um sofrimento significativo a respeito disso. Entretanto, se evita ou ignora o trabalho ou educação que realmente deseja ter devido aos sintomas de ansiedade social, o Critério G é satisfeito.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Os indivíduos com transtorno de ansiedade social podem ser inadequadamente assertivos ou muito submissos ou, com menos frequência, muito controladores da conversa. Podem mostrar uma postura corporal excessivamente rígida ou contato visual inadequado ou falar com voz extremamente suave. Podem ser tímidos ou retraídos e ser menos abertos em conversas e revelar pouco a seu respeito. Podem procurar emprego em atividades que não exigem contato social, embora esse não seja o caso para indivíduos com transtorno de ansiedade social somente desempenho. Podem sair da casa dos pais mais tarde. Os homens podem retardar o casamento e a paternidade, enquanto as mulheres que gostariam de trabalhar fora de casa podem viver uma vida inteira como donas de casa. A automedicação com substâncias é comum (p. ex., beber antes de ir a uma festa). A ansiedade social entre adultos mais velhos também pode incluir a exacerbação de sintomas de doenças médicas, como tremor aumentado ou taquicardia. O rubor é a resposta física característica do transtorno de ansiedade social.

Prevalência

A estimativa de prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos é de 7%. As estimativas de prevalência de menos de 12 meses são vistas em muitas partes do mundo utilizando-se o mesmo instrumento diagnóstico, agregando em torno de 0,5 a 2,0%; a prevalência média na Europa é de 2,3%. As taxas de prevalência de 12 meses em crianças e adolescentes são comparáveis às dos adultos e decrescem com a idade. A prevalência de 12 meses para adultos mais velhos varia de 2 a 5%. Em geral, são encontradas taxas mais altas de transtorno de ansiedade social em indivíduos do sexo feminino do que nos do masculino na população em geral (com razão de chances [RC] variando de 1,5 a 2,2), e a diferença de gênero na prevalência é mais pronunciada em adolescentes e jovens adultos. As taxas de gênero são equivalentes ou um pouco mais altas para indivíduos do sexp masculino nas amostras clínicas, e presume-se que os papéis de gênero e as expectativas sociais desempenham um papel significativo na explicação do maior comportamento de busca de ajuda nesses pacientes. A prevalência nos Estados Unidos é mais alta nos índios americanos e mais baixa em pessoas de descendência asiática, latina, afro-americana e afro-caribenha em comparação com brancos não hispânicos.

Curso e Desenvolvimento

A idade média de início do transtorno de ansiedade social nos Estados Unidos é 13 anos, e 75% dos indivíduos têm idade de início entre 8 e 15 anos. O transtorno ocasionalmente emerge de história infantil de inibição social ou timidez nos estudos norte-americanos e europeus. O início também pode ocorrer no princípio da infância. Pode se seguir a uma experiência estressante ou humilhante (p. ex., ser alvo de bullying, vomitar durante uma palestra pública) ou pode ser insidioso, desenvolvendo-se lentamente. O início na idade adulta é relativamente raro e é mais provável de ocorrer após um evento estressante ou humilhante ou após mudanças na vida que exigem novos papéis sociais (p. ex., casar-se com alguém de uma classe social diferente, receber uma promoção no trabalho). O transtorno de ansiedade social pode diminuir depois que um indivíduo com medo de encontros se casa e pode ressurgir após o divórcio. Entre as pessoas que buscam atendimento clínico, o transtorno tende a ser particularmente persistente.

Os adolescentes apresentam um padrão mais amplo de medo e esquiva, incluindo os encontros, comparados com crianças menores. Os adultos mais velhos expressam ansiedade social em níveis mais baixos, mas dentro de uma variedade mais ampla de situações, enquanto os adultos mais jovens expressam níveis mais altos de ansiedade social para situações específicas. Em adultos mais velhos, a ansiedade social pode referir-se a incapacidade devido ao declínio do funcionamento sensorial (audição, visão), vergonha em relação à própria aparência (p. ex., tremor como um sintoma da doença de Parkinson) ou funcionamento devido a condições médicas, incontinência ou prejuízo cognitivo (p. ex., esquecer os nomes das pessoas). Na comunidade, aproximadamente 30% dos indivíduos com transtorno de ansiedade social experimentam remissão dos sintomas no espaço de um ano, e em torno de 50% experimentam remissão em poucos anos. Para cerca de 60% dos indivíduos sem um tratamento específico para transtorno de ansiedade social, o curso é de vários anos ou mais.

A detecção do transtorno de ansiedade social em adultos mais velhos pode ser desafiadora devido a diversos fatores, incluindo foco nos sintomas somáticos, doença médica comórbida, insight limitado, mudanças no ambiente ou nos papéis sociais, os quais podem obscurecer o prejuízo no funcionamento social ou psíquico.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Os traços subjacentes que predispõem os indivíduos ao transtorno de ansiedade social incluem inibição comportamental e medo de avaliação negativa.

Ambientais. Não existe um papel causal dos maus-tratos na infância ou outra adversidade psicossocial com início precoce no desenvolvimento do transtorno de ansiedade social. Contudo, maus-tratos e adversidades na infância são fatores de risco para o transtorno.

Genéticos e fisiológicos. Os traços que predispõem os indivíduos ao transtorno de ansiedade social, como inibição comportamental, são fortemente influenciados pela genética. Essa influência está sujeita à interação gene-ambiente; ou seja, crianças com alta inibição comportamental são mais suscetíveis às influências ambientais, tais como um modelo socialmente ansioso por parte dos pais. Além disso, o transtorno de ansiedade social pode ser herdado (embora a ansiedade do tipo somente desempenho seja menos). Parentes de primeiro grau têm uma chance 2 a 6 vezes maior de ter o transtorno, e a propensão a ele envolve a interação de fatores específicos (p. ex., medo de avaliação negativa) e fatores genéticos não específicos (p. ex., neuroticismo).

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A síndrome de taijin kyofusho (p. ex., no Japão e na Coreia) é com frequência caracterizada por preocupações de avaliação social, satisfazendo os critérios para transtorno de ansiedade social, associadas ao medo de que o indivíduo deixe outras pessoas desconfortáveis (p. ex., “O meu olhar incomoda as pessoas, então elas olham para outro lado para me evitar”), um medo que é por vezes experimentado com intensidade delirante. Esse sintoma também pode ser encontrado em contextos não asiáticos. Outras apresentações de taijin kyofusho podem satisfazer os critérios para transtorno dismórfico corporal ou transtorno delirante. O status de imigrante está associado a taxas significativamente mais baixas de transtorno de ansiedade social em grupos brancos latinos e não latinos. As taxas de prevalência do transtorno podem não estar de acordo com os níveis autorrelatados de ansiedade social na mesma cultura – ou seja, as sociedades com forte orientação coletivista podem relatar níveis altos de ansiedade social, mas baixa prevalência de transtorno de ansiedade social.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Indivíduos do sexo feminino com transtorno de ansiedade social relatam um número maior de medos e transtornos depressivo, bipolar e de ansiedade comórbidos, enquanto os do masculino têm mais probabilidade de ter medo de encontros, ter transtorno de oposição desafiante ou transtorno da conduta e usar álcool e drogas ilícitas para aliviar os sintomas do transtorno. A parurese é mais comum no sexo masculino.

Consequências Funcionais do Transtorno de Ansiedade Social

O transtorno de ansiedade social está associado a taxas elevadas de evasão escolar e prejuízos no bem-estar, no emprego, na produtividade no ambiente de trabalho, no status socioeconômico e na qualidade de vida. O transtorno também está associado a ser solteiro, não casado ou divorciado e sem filhos, particularmente entre os homens. Em adultos mais velhos, pode haver prejuízo nas funções de cuidador e em atividades voluntárias. O transtorno também impede atividades de lazer. Apesar da extensão do sofrimento e do prejuízo social associados ao transtorno, apenas cerca da metade dos indivíduos com a doença nas sociedades ocidentais acaba buscando tratamento, e eles tendem a fazer isso somente depois de 15 a 20 anos com sintomas. Não estar empregado é um forte preditor para a persistência de transtorno de ansiedade social.

Diagnóstico Diferencial

Timidez normal. A timidez (i.e., reticência social) é um traço de personalidade comum e não é por si só patológica. Em algumas sociedades, a timidez é até avaliada positivamente. Entretanto, quando existe um impacto adverso significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo, um diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser considerado, e, quando são satisfeitos todos os critérios para transtorno de ansiedade social, o transtorno deve ser diagnosticado. Somente uma minoria (12%) dos indivíduos tímidos autoidentificados nos Estados Unidos tem sintomas que satisfazem os critérios diagnósticos para transtorno de ansiedade social.

Agorafobia. Os indivíduos com agorafobia podem ter medo ou evitar situações sociais (p. ex., ir ao cinema) porque escapar pode ser difícil ou o auxílio pode não estar disponível no caso de incapacitação ou sintomas do tipo pânico, enquanto os indivíduos com transtorno de ansiedade social têm mais medo da avaliação dos outros. Além disso, aqueles com transtorno de ansiedade social ficam normalmente calmos quando deixados inteiramente sozinhos, o que com frequência não é o caso na agorafobia.

Transtorno de pânico. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social podem ter ataques de pânico, mas a preocupação está relacionada ao medo de avaliação negativa, enquanto no transtorno de pânico a preocupação se relaciona aos próprios ataques de pânico.

Transtorno de ansiedade generalizada. Preocupações sociais são comuns no transtorno de ansiedade generalizada, mas o foco é mais na natureza das relações existentes do que no medo de avaliação negativa. Os indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada, particularmente crianças, podem ter preocupações excessivas acerca da qualidade do seu desempenho social, mas essas preocupações também são pertinentes ao desempenho não social e a quando o indivíduo não está sendo avaliado pelos outros. No transtorno de ansiedade social, as preocupações focam no desempenho social e na avaliação dos demais.

Transtorno de ansiedade de separação. Os indivíduos com transtorno de ansiedade de separação podem evitar contextos sociais (incluindo recusa à escola) devido às preocupações de serem separados das figuras de apego ou, em crianças, por demandarem a presença de um dos pais quando essa exigência não é apropriada ao seu estágio de desenvolvimento. Geralmente ficam confortáveis em contextos sociais quando sua figura de apego está presente ou quando estão em casa, enquanto aqueles com transtorno de ansiedade social podem ficar desconfortáveis quando ocorrem situações sociais em casa ou na presença das figuras de apego.

Fobias específicas. Os indivíduos com fobias específicas podem ter medo de constrangimento ou humilhação (p. ex., vergonha de desmaiar quando lhes é tirado sangue), mas geralmente não têm medo de avaliação negativa em outras situações sociais.

Mutismo seletivo. Os indivíduos com mutismo seletivo podem fracassar em falar devido ao medo de avaliação negativa, mas não têm medo de avaliação negativa em outras situações sociais em que não seja exigido falar (p. ex., um jogo não verbal).

Transtorno depressivo maior. Os indivíduos com transtorno depressivo maior podem se preocupar em serem avaliados negativamente pelos outros porque acham que são maus ou não merecedores de que gostem deles. Em contraste, aqueles com transtorno de ansiedade social preocupam-se em serem avaliados negativamente devido a certos comportamentos sociais ou sintomas físicos.

Transtorno dismórfico corporal. Os indivíduos com transtorno dismórfico corporal preocupam-se com a percepção de um ou mais defeitos ou falhas em sua aparência física que não são observáveis ou parecem leves para os outros; essa preocupação frequentemente causa ansiedade social e esquiva. Se seus medos e a esquiva social são causados apenas por suas crenças sobre sua aparência, um diagnóstico separado de transtorno de ansiedade social não se justifica.

Transtorno delirante. Os indivíduos com transtorno delirante podem ter delírios e/ou alucinações não bizarros relacionados ao tema delirante que foca em ser rejeitado por ou em ofender os outros. Embora a extensão do insight das crenças acerca das situações sociais possa variar, muitos indivíduos com transtorno de ansiedade social têm bom insight de que suas crenças são desproporcionais à ameaça real apresentada pela situação social.

Transtorno do espectro autista. Ansiedade social e déficits na comunicação social são características do transtorno do espectro autista. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social geralmente têm relações sociais adequadas à idade e capacidade de comunicação, embora possam parecer ter prejuízo nessas áreas quando inicialmente interagem com pessoas ou adultos estranhos.

Transtornos da personalidade. Dado seu frequente início na infância e sua persistência durante a idade adulta, o transtorno de ansiedade social pode se parecer com um transtorno da personalidade. A sobreposição mais evidente é com o transtorno da personalidade evitativa. Os indivíduos com esse transtorno têm um padrão mais amplo de esquiva do que aqueles com transtorno de ansiedade social. No entanto, o transtorno de ansiedade social é geralmente mais comórbido com o transtorno da personalidade evitativa do que com outros transtornos da personalidade, e o transtorno da personalidade evitativa é mais comórbido com o transtorno de ansiedade social do que com outros transtornos de ansiedade.

Outros transtornos mentais. Medos sociais e desconforto podem ocorrer como parte da esquizofrenia, mas outras evidências de transtornos psicóticos costumam estar presentes. Em indivíduos com um transtorno alimentar, é importante determinar se o medo de avaliação negativa acerca dos sintomas ou comportamentos do transtorno alimentar (p. ex., purgação e vômitos) não é a única fonte de ansiedade social antes de estabelecer um diagnóstico de transtorno de ansiedade social. Igualmente, o transtorno obsessivo-compulsivo pode estar associado a ansiedade social, mas o diagnóstico adicional de transtorno de ansiedade social é usado apenas quando os medos sociais e a esquiva são independentes dos focos das obsessões e compulsões.

Outras condições médicas. Condições médicas podem produzir sintomas constrangedores (p. ex., tremor na doença de Parkinson). Quando o medo de avaliação negativa devido a outras condições médicas é excessivo, um diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser considerado.

Transtorno de oposição desafiante. A recusa em falar devido à oposição a figuras de autoridade deve ser diferenciada do fracasso em falar devido ao medo de avaliação negativa.

Comorbidade

O transtorno de ansiedade social é com frequência comórbido com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo maior e transtornos por uso de substâncias, e seu início geralmente precede o de outros transtornos, exceto a fobia específica e o transtorno de ansiedade de separação. O isolamento social crônico no curso de um transtorno de ansiedade social pode resultar em transtorno depressivo maior. A comorbidade com depressão é alta também em adultos mais velhos. Substâncias podem ser usadas como automedicação para medos sociais; porém, os sintomas de intoxicação ou abstinência, como tremor, também podem ser uma fonte de (mais) medo social. O transtorno de ansiedade social é frequentemente comórbido com transtorno bipolar ou transtorno dismórfico corporal; por exemplo, um indivíduo tem transtorno dismórfico corporal referente à preocupação com uma leve irregularidade em seu nariz e também transtorno de ansiedade social devido a um medo grave de parecer pouco inteligente. A forma mais generalizada de transtorno de ansiedade social, mas não o transtorno de ansiedade social do tipo somente desempenho, é com frequência comórbida com transtorno da personalidade evitativa. Em crianças, as comorbidades com autismo de alto funcionamento e mutismo seletivo são comuns.

Transtorno de Pânico

Critérios Diagnósticos: 300.01 (F41.0)

A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo intenso ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:

Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.

Palpitações, coração acelerado, taquicardia.
Sudorese.
Tremores ou abalos.
Sensações de falta de ar ou sufocamento.
Sensações de asfixia.
Dor ou desconforto torácico.
Náusea ou desconforto abdominal.
Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
Calafrios ou ondas de calor.
Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
Medo de morrer. ]

Nota: Podem ser vistos sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, cefaleia, gritos ou choro incontrolável). Esses sintomas não devem contar como um dos quatro sintomas exigidos.

B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma ou de ambas as seguintes características:

Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico adicionais ou sobre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um ataque cardíaco, “enlouquecer”).
Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações desconhecidas).

C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo, doenças cardiopulmonares).

D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de separação).

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Características Diagnósticas

Transtorno de pânico se refere a ataques de pânico inesperados recorrentes (Critério A). Um ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro ou mais de uma lista de 13 sintomas físicos e cognitivos. O termo recorrente significa literalmente mais de um ataque de pânico inesperado. O termo inesperado se refere a um ataque de pânico para o qual não existe um indício ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência – ou seja, o ataque parece vir do nada, como quando o indivíduo está relaxando ou emergindo do sono (ataque de pânico noturno). Em contraste, os ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um indício ou desencadeante óbvio, como uma situação em que os ataques de pânico ocorrem geralmente. A determinação de os ataques de pânico serem esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base na combinação de um questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou conduziram ao ataque e do próprio julgamento do indivíduo do quanto o ataque lhe pareceu ocorrer sem razão aparente. As interpretações culturais podem influenciar a designação do ataque de pânico como esperado ou inesperado (ver a seção “Questões Diagnósticas Relativas à Cultura” para esse transtorno). Nos Estados Unidos e na Europa, aproximadamente metade dos indivíduos com transtorno de pânico tem ataques de pânico esperados tanto quanto ataques inesperados. Assim, a presença de ataques de pânico esperados não exclui o diagnóstico de transtorno de pânico. Para mais detalhes referentes a ataques de pânico esperados versus inesperados, ver o texto que acompanha ataques de pânico (p. 214-217).

A frequência e a gravidade dos ataques de pânico variam de forma considerável. Em termos de frequência, pode haver ataques moderadamente frequentes (p. ex., um por semana) durante meses, pequenos surtos de ataques mais frequentes (p. ex., todos os dias) separadas por semanas, meses sem ataques ou ataques menos frequentes (p. ex., dois por mês) durante muitos anos. As pessoas que têm ataques de pânico infrequentes se parecem com as pessoas com ataques de pânico mais frequentes em termos de sintomas do ataque, características demográficas, comorbidade com outros transtornos, história familiar e dados biológicos. Em termos de gravidade, os indivíduos com transtorno de pânico podem ter ataques com sintomas completos (quatro ou mais sintomas) ou com sintomas limitados (menos de quatro sintomas), e o número e o tipo de sintomas do ataque de pânico frequentemente diferem de um ataque de pânico para o seguinte. No entanto, é necessário mais de um ataque de pânico completo inesperado para o diagnóstico de transtorno de pânico.

As preocupações acerca dos ataques de pânico ou de suas consequências geralmente relacionam-se a preocupações físicas, como a preocupação de que os ataques de pânico reflitam a presença de doenças ameaçadoras à vida (p. ex., doença cardíaca, transtorno convulsivo); preocupações pessoais, como constrangimento ou medo de ser julgado negativamente pelos outros devido aos sintomas visíveis de pânico; e preocupações acerca do funcionamento mental, como “enlouquecer” ou perder o controle (Critério B). As mudanças desadaptativas no comportamento representam as tentativas de minimizar ou evitar os ataques de pânico ou suas consequências. Os exemplos incluem a esquiva de esforço físico, reorganização da vida diária para garantir que haja ajuda disponível no caso de um ataque de pânico, restrição das atividades diárias habituais e esquiva de situações agorafóbicas, como sair de casa, usar transporte público ou fazer compras. Se a agorafobia está presente, um diagnóstico adicional de agorafobia é estabelecido.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em um estado de pânico, que difere de entrar em pânico depois de completamente acordado). Nos Estados Unidos, foi estimado que esse tipo de ataque de pânico ocorre pelo menos uma vez em aproximadamente um quarto a um terço dos indivíduos com transtorno de pânico, dos quais a maioria também tem ataques de pânico durante o dia. Além da preocupação acerca dos ataques e de suas consequências, muitos indivíduos com o transtorno relatam sentimentos constantes ou intermitentes de ansiedade que são mais amplamente relacionados a preocupações com a saúde em geral e com a saúde mental em específico. Por exemplo, indivíduos com transtorno de pânico com frequência preveem um resultado catastrófico a partir de um sintoma físico leve ou efeito colateral de medicamento (p. ex., pensar que pode ter um infarto agudo do miocárdio ou que uma dor de cabeça significa a presença de um tumor cerebral). Essas pessoas em geral são relativamente intolerantes aos efeitos colaterais de medicamentos. Além disso, pode haver preocupações acerca da capacidade de concluir as tarefas ou suportar os estressores diários; pode haver uso excessivo de drogas (p. ex., álcool, medicamentos de prescrição ou drogas ilícitas) ou comportamentos extremos que visam controlar os ataques de pânico (p. ex., restrições severas na ingestão de alimentos ou evitação de alimentos ou medicamentos específicos devido a preocupações acerca dos sintomas físicos que provocam ataques de pânico).

Prevalência

Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para o transtorno de pânico nos Estados Unidos e em vários países europeus é de 2 a 3% em adultos e adolescentes. Nos Estados Unidos, taxas significativamente mais baixas de transtorno de pânico são relatadas entre latinos, afro-americanos, negros caribenhos e asiáticos americanos em comparação com brancos não latinos; os índios americanos, em contrapartida, têm taxas bem mais altas. Estimativas mais baixas foram relatadas para países asiáticos, africanos e latino-americanos, variando de 0,1 a 0,8%. Indivíduos do sexo feminino são afetados mais frequentemente do que os do masculino, em uma razão em torno de 2:1. A diferenciação de gênero ocorre na adolescência e já é observável antes dos 14 anos de idade. Embora ocorram ataques de pânico em crianças, a prevalência geral do transtorno é baixa antes dos 14 anos (< 0,4%). As taxas do transtorno apresentam aumento gradual durante a adolescência, em particular no sexo feminino, e possivelmente após o início da puberdade, e alcançam seu pico durante a idade adulta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos (i.e., 0,7% em adultos acima de 64 anos), refletindo, de modo provável, a diminuição na gravidade até níveis subclínicos.

Desenvolvimento e Curso

A idade média de início do transtorno de pânico nos Estados Unidos é de 20 a 24 anos. Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer. O curso habitual, se o transtorno não é tratado, é crônico, mas com oscilações. Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão entre eles, e outros podem ter sintomatologia grave contínua. Apenas uma minoria dos indivíduos tem remissão completa sem recaída subsequente no espaço de poucos anos. O curso do transtorno de pânico geralmente é complicado por uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos e transtornos por uso de substâncias (ver a seção “Comorbidade” para esse transtorno).

Embora o transtorno de pânico seja muito raro na infância, a primeira ocorrência de “períodos de medo” com frequência remonta a esse período de desenvolvimento. Como nos adultos, o transtorno de pânico em adolescentes tende a ter um curso crônico e é frequentemente comórbido com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo e transtorno bipolar. Até o momento, não foram encontradas diferenças na apresentação clínica entre adolescentes e adultos. No entanto, os adolescentes podem ser menos preocupados acerca de ataques de pânico adicionais do que os jovens adultos. A prevalência mais baixa do transtorno em adultos mais velhos parece dever-se à “atenuação” da resposta do sistema nervoso autônomo relacionada à idade. Observa-se que muitos indivíduos mais velhos com “sensações de pânico” têm um “híbrido” de ataques de pânico de sintomas limitados e ansiedade generalizada. Além disso, tendem a atribuir seus ataques de pânico a certas situações estressantes, como um procedimento médico ou o contexto social. Os indivíduos mais velhos podem apresentar explicações para o ataque de pânico (o que excluiria o diagnóstico de transtorno de pânico), mesmo que ele tenha sido inesperado no momento (e assim se qualifique como base para um diagnóstico de transtorno de pânico). Isso pode resultar na subavaliação do ataque de pânico inesperado nesses indivíduos. Assim, é necessário o questionamento cuidadoso dos adultos mais velhos para avaliar se os ataques de pânico eram esperados antes de entrarem na situação, de forma que os ataques inesperados e o diagnóstico de transtorno de pânico não sejam negligenciados.

Embora a baixa taxa de transtorno de pânico em crianças possa estar relacionada a dificuldades no relato dos sintomas, isso parece improvável, já que as crianças são capazes de relatar medo intenso ou pânico em relação a separação ou a objetos ou situações fóbicas. Os adolescentes podem ser menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os ataques de pânico. Portanto, os clínicos devem estar cientes de que ataques de pânico inesperados ocorrem em adolescentes, assim como em adultos, e devem estar atentos a essa possibilidade quando encontrarem adolescentes que apresentam episódios de medo ou sofrimento intenso.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., propensão a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade (i.e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) são fatores de risco para o início de ataques de pânico e, separadamente, para preocupação acerca do pânico, embora seu status de risco para o diagnóstico de transtorno de pânico seja desconhecido. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores e transtorno de pânico. Embora a ansiedade de separação na infância, especialmente quando grave, possa preceder o desenvolvimento posterior de transtorno de pânico, não se trata de um fator de risco consistente.

Ambientais. Relatos de experiências infantis de abuso sexual e físico são mais comuns no transtorno de pânico do que em alguns outros transtornos de ansiedade. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico e para o transtorno. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados ao bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).

Genéticos e fisiológicos. Acredita-se que múltiplos genes confiram vulnerabilidade ao transtorno de pânico. No entanto, os genes exatos, produtos de genes ou funções relacionadas às regiões genéticas implicadas permanecem desconhecidos. Os modelos atuais dos sistemas neurais para o transtorno de pânico enfatizam a amígdala e estruturas relacionadas, assim como em outros transtornos de ansiedade. Existe risco aumentado para transtorno de pânico entre filhos de pais com transtornos de ansiedade, depressivo e bipolar. Distúrbios respiratórios, como asma, estão associados ao transtorno de pânico, em termos de história passada, comorbidade e história familiar.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

A taxa dos medos acerca dos sintomas mentais e somáticos de ansiedade parece variar entre as culturas e pode influenciar as taxas de ataques de pânico e de transtorno de pânico. Além disso, as expectativas culturais podem influenciar a classificação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados. Por exemplo, um indivíduo vietnamita que tem um ataque de pânico após caminhar em um ambiente ventoso (trúng gió; “atingido pelo vento”) pode atribuir o ataque à exposição ao vento como consequência da síndrome cultural que liga essas duas experiências, resultando na classificação do ataque de pânico como esperado. Várias outras síndromes culturais estão associadas ao transtorno de pânico, incluindo ataque de nervios (“ataque de nervos”) entre os latino-americanos e khyâl e “perda da alma” entre os cambojanos. O ataque de nervios pode envolver tremor, gritos ou choro descontrolado, comportamento agressivo ou suicida e despersonalização ou desrealização, que podem ser experimentados por mais tempo do que os poucos minutos típicos dos ataques de pânico. Algumas apresentações clínicas do ataque de nervios satisfazem os critérios para outras condições além do ataque de pânico (p. ex., outro transtorno dissociativo especificado). Essas síndromes têm impacto nos sintomas e na frequência do transtorno de pânico, incluindo a atribuição do indivíduo de imprevisibilidade, pois as síndromes culturais podem criar medo de certas situações, variando desde discussões interpessoais (associadas ao ataque de nervios) até alguns tipos de esforço (associados aos ataques de khyâl) e o vento atmosférico (associado a ataques de trúng gió). O esclarecimento dos detalhes das atribuições culturais pode auxiliar na distinção de ataques de pânico esperados e inesperados. Para mais informações referentes às síndromes culturais, consulte o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”, no Apêndice deste Manual.

As preocupações específicas quanto aos ataques de pânico ou suas consequências podem variar de uma cultura para outra (e entre as diferentes faixas etárias e os gêneros). Para o transtorno de pânico, as amostras da comunidade norte-americana de brancos não latinos têm significativamente menos prejuízos funcionais do que as de afro-americanos. Também existem taxas mais elevadas de gravidade definida objetivamente nos negros não latinos caribenhos com transtorno de pânico e taxas mais baixas de transtorno de pânico em geral nos grupos afro-americano e afro-caribenho, sugerindo que, entre os indivíduos descendentes de africanos, os critérios para o transtorno podem ser satisfeitos somente quando há gravidade e prejuízo substanciais.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

As características clínicas do transtorno de pânico não parecem diferir entre os sexos. Existem algumas evidências de dimorfismo sexual, com uma associação entre transtorno de pânico e o gene catecol-O-metiltransferase (COMT) apenas em indivíduos do sexo feminino.

Marcadores Diagnósticos

Agentes com mecanismos diferentes de ação, como lactato de sódio, cafeína, isoproterenol, ioimbina, dióxido de carbono e colecistoquinina, provocam ataques de pânico em indivíduos com o transtorno em um grau muito maior do que em sujeitos-controle saudáveis (e, em alguns casos, do que em indivíduos com outros transtornos de ansiedade, transtorno depressivo ou transtorno bipolar sem ataques de pânico). Além disso, para uma proporção dos indivíduos com transtorno de pânico, os ataques estão relacionados a detectores hipersensíveis de dióxido de carbono medular, resultando em hipocapnia e outras irregularidades respiratórias. Entretanto, nenhum desses achados laboratoriais é considerado diagnóstico de transtorno de pânico.

Risco de Suicídio

Ataques de pânico e diagnóstico de transtorno de pânico nos últimos 12 meses estão relacionados a uma taxa mais elevada de tentativas de suicídio e ideação suicida, mesmo quando as comorbidades e uma história de abuso infantil e outros fatores de risco de suicídio são levados em conta.

Consequências Funcionais do Transtorno de Pânico

O transtorno de pânico está associado a níveis altos de incapacidade social, profissional e física; custos econômicos consideráveis; e ao número mais alto de consultas médicas entre os transtornos de ansiedade, embora os efeitos sejam mais fortes com a presença de agorafobia. Os indivíduos com transtorno de pânico podem se ausentar com frequência do trabalho ou escola para visitas ao médico ou ao serviço de urgência, o que pode levar a desemprego ou evasão escolar. Em adultos mais velhos, o prejuízo pode ser visto nas funções de cuidador ou em outras atividades voluntárias. Os ataques de pânico completos geralmente estão associados a maior morbidade (p. ex., maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida) do que os ataques com sintomas limitados.

Diagnóstico Diferencial

Outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado. O transtorno de pânico não deve ser diagnosticado se nunca foram experimentados ataques de pânico com sintomas completos (inesperados). No caso de ataques de pânico inesperados apenas com sintomas limitados, um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado deve ser considerado.

Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques de pânico são considerados consequência fisiológica direta de outra condição médica. Exemplos de condições médicas que podem causar ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, doença pulmonar obstrutiva crônica [DPOC]). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.

Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. O transtorno de pânico não é diagnosticado se os ataques forem considerados consequência fisiológica direta de uma substância. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Entretanto, se os ataques continuam a ocorrer fora do contexto do uso da substância (p. ex., muito tempo depois que terminaram os efeitos da intoxicação ou abstinência), um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado. Além disso, como o transtorno pode preceder o uso da substância em alguns indivíduos e pode estar associado a aumento no seu uso, especialmente com fins de automedicação, uma história detalhada deve ser colhida para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo da substância. Nesse caso, um diagnóstico de transtorno de pânico deve ser considerado além de um diagnóstico de transtorno por uso de substância. Características como o início após a idade de 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa, amnésia) sugerem a possibilidade de que outra condição médica ou uma substância possam estar causando os sintomas de ataque de pânico.

Outros transtornos mentais com ataques de pânico como característica associada (p. ex., outros transtornos de ansiedade e transtornos psicóticos). Os ataques de pânico que ocorrem como sintoma de outros transtornos de ansiedade são esperados (p. ex., desencadeados por situações sociais no transtorno de ansiedade social, por objetos ou situações fóbicas em fobia específica ou agorafobia, por preocupação no transtorno de ansiedade generalizada, por separação de casa e de figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação) e, assim, não satisfariam os critérios para transtorno de pânico. (Nota: Ocasionalmente, um ataque de pânico inesperado está associado ao início de outro transtorno de ansiedade, mas então os ataques se tornam esperados, enquanto o transtorno de pânico é caracterizado por ataques de pânico inesperados recorrentes). Se os ataques de pânico ocorrem apenas em resposta a desencadeantes específicos, então somente o transtorno de ansiedade relevante é diagnosticado. No entanto, se o indivíduo também experimenta ataques de pânico inesperados e apresenta apreensão e preocupação persistentes ou mudança comportamental devido aos ataques, então um diagnóstico adicional de transtorno de pânico deve ser considerado.

Comorbidade

O transtorno de pânico raramente ocorre em contextos clínicos na ausência de outra psicopatologia. Sua prevalência é elevada em indivíduos com outros transtornos, sobretudo outros transtornos de ansiedade (e em especial agorafobia), depressão maior, transtorno bipolar e possivelmente transtorno leve por uso de álcool. Embora o transtorno de pânico ocorra com frequência em idade mais precoce do que o(s) transtorno(s) comórbido(s), às vezes pode se manifestar depois do transtorno comórbido e pode ser visto como um marcador da gravidade da doença comórbida.

As taxas de comorbidade com transtorno depressivo maior relatadas durante a vida variam de forma considerável, podendo ser de 10 a 65% em indivíduos com transtorno de pânico. Em aproximadamente um terço das pessoas com os dois transtornos, a depressão precede o início do transtorno de pânico. Nos dois terços restantes, a depressão ocorre ao mesmo tempo ou após o início do transtorno de pânico. Um subgrupo de indivíduos com transtorno de pânico desenvolve um transtorno relacionado a substância, o que para alguns representa uma tentativa de tratar sua ansiedade com álcool ou medicamentos. A comorbidade com outros transtornos de ansiedade e transtorno de ansiedade de doença também é comum.

O transtorno de pânico é significativamente comórbido com inúmeros sintomas e condições médicas gerais, incluindo, mas não limitado a, tontura, arritmias cardíacas, hipertireoidismo, asma, DPOC e síndrome do intestino irritável. Entretanto, a natureza da associação (p. ex., causa e efeito) entre transtorno de pânico e essas condições permanece incerta. Embora prolapso da válvula mitral e doença da tireoide sejam mais comuns entre indivíduos com transtorno de pânico do que na população em geral, as diferenças na prevalência não são consistentes.

Especificador de Ataque de Pânico

Nota: Os sintomas são apresentados com o propósito de identificação de um ataque de pânico; no entanto, o ataque de pânico não é um transtorno mental e não pode ser codificado. Os ataques de pânico podem ocorrer no contexto de um transtorno de ansiedade, além de outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos por uso de substâncias) e algumas condições médicas (p. ex., cardíaca, respiratória, vestibular, gastrintestinal). Quando a presença de um ataque de pânico é identificada, ela deve ser anotada como um especificador (p. ex., “transtorno de estresse pós-traumático com ataques de pânico”). Para transtorno de pânico, a presença de ataque de pânico está inclusa nos critérios diagnósticos, e o ataque de pânico não é usado como especificador. Um surto abrupto de medo ou de desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante o qual ocorrem quatro (ou mais) dos seguintes sintomas:

Nota: O surto abrupto pode ocorrer a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso.

Palpitações, coração acelerado ou taquicardia.
Sudorese.
Tremores ou abalos.
Sensações de falta de ar ou sufocamento.
Sensações de asfixia.
Dor ou desconforto torácico.
Náusea ou desconforto abdominal.
Sensação de tontura, instabilidade, vertigem ou desmaio.
Calafrios ou ondas de calor.
Parestesias (anestesia ou sensações de formigamento).
Desrealização (sensações de irrealidade) ou despersonalização (sensação de estar distanciado de si mesmo).
Medo de perder o controle ou “enlouquecer”.
Medo de morrer.

Nota: Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, gritos ou choro descontrolado) podem ser vistos. Não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos.

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Características

A característica essencial de um ataque de pânico é um surto abrupto de medo ou desconforto intenso que alcança um pico em minutos e durante a qual ocorrem quatro ou mais dos 13 sintomas físicos e cognitivos. Onze desses sintomas são físicos (p. ex., palpitações, sudorese), enquanto dois são cognitivos (i.e., medo de perder o controle ou enlouquecer, medo de morrer). “Medo de enlouquecer” é um coloquialismo usado com frequência por indivíduos com ataques de pânico e não tem a pretensão de ser um termo pejorativo ou diagnóstico. A expressão em minutos significa que o tempo para atingir o pico de intensidade é literalmente uns poucos minutos. Um ataque de pânico pode se originar a partir de um estado calmo ou de um estado ansioso, e o tempo para alcançar o pico de intensidade deve ser avaliado independentemente da ansiedade precedente. Ou seja, o início do ataque de pânico é o ponto no qual existe um aumento abrupto no desconforto, e não o ponto em que a ansiedade começou a se desenvolver. Da mesma forma, um ataque de pânico pode retornar a um estado ansioso ou a um estado calmo e possivelmente ter outro pico. Um ataque de pânico é diferenciado de ansiedade persistente por seu tempo até o pico de intensidade, que ocorre em minutos; sua natureza distinta; e sua gravidade geralmente maior. Os ataques que satisfazem todos os outros critérios, mas têm menos de quatro sintomas físicos e/ou cognitivos, são denominados ataques com sintomas limitados.

Existem dois tipos característicos de ataques de pânico: esperado e inesperado. Os ataques de pânico esperados são ataques para os quais existe um sinal ou desencadeante óbvio, como as situações em que eles geralmente ocorreram. Os ataques de pânico inesperados são aqueles para os quais não há gatilho ou desencadeante óbvio no momento da ocorrência (p. ex., quando em relaxamento ou durante o sono [ataque de pânico noturno]). A determinação de os ataques de pânico serem esperados ou inesperados é feita pelo clínico, que faz esse julgamento com base em uma combinação de questionamento cuidadoso quanto à sequência dos eventos que precederam ou levaram ao ataque e o próprio julgamento do indivíduo sobre se o ataque pareceu ter ocorrido ou não por alguma razão aparente. As interpretações culturais podem influenciar a determinação como esperado ou inesperado. Sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, dor de cabeça, gritos ou choro descontrolado) podem ser vistos; entretanto, não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. Os ataques de pânico podem ocorrer no contexto de um transtorno mental (p. ex., transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos alimentares, transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos relacionados, transtornos da personalidade, transtornos psicóticos, transtornos por uso de substâncias) e de algumas condições médicas (p. ex., cardíaca, respiratória, vestibular, gastrintestinal), com a maioria nunca satisfazendo os critérios para transtorno de pânico. São necessários ataques de pânico inesperados recorrentes para um diagnóstico de transtorno de pânico.

Características Associadas

Um tipo de ataque de pânico inesperado é o ataque de pânico noturno (i.e., acordar do sono em estado de pânico), o qual difere de entrar em pânico depois de estar completamente acordado. Os ataques de pânico estão relacionados a uma taxa mais alta de tentativas de suicídio e ideação suicida, mesmo quando as comorbidades e outros fatores de risco de suicídio são levados em conta.

Prevalência

Na população em geral, a estimativa de prevalência de 12 meses para ataques de pânico nos Estados Unidos é de 11,2% em adultos. Ela não parece diferir significativamente entre afro-americanos, asiáticos americanos e latinos. As estimativas de prevalência de menos de 12 meses para os países europeus parecem variar entre 2,7 e 3,3%. Indivíduos do sexo feminino são afetados com mais frequência do que os do masculino, embora essa diferença de gênero seja mais pronunciada para o transtorno de pânico. Ataques de pânico podem ocorrer em crianças, mas são relativamente raros até a puberdade, quando a prevalência aumenta. As taxas de prevalência declinam em indivíduos mais velhos, possivelmente refletindo a diminuição na gravidade até níveis subclínicos.

Desenvolvimento e Curso

A idade média de início dos ataques de pânico nos Estados Unidos é de 22 a 23 anos entre os adultos. No entanto, é provável que o curso dos ataques seja influenciado pelo curso de transtorno(s) mental(is) e eventos estressantes na vida que ocorrem concomitantemente. Os ataques de pânico são incomuns, e os ataques de pânico inesperados são raros em pré-adolescentes. Estes podem ser menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os ataques de pânico, muito embora eles estejam presentes com episódios de medo e desconforto intensos. A prevalência mais baixa de ataques de pânico em indivíduos mais velhos pode estar relacionada a uma resposta autonômica mais tênue aos estados emocionais em comparação com os indivíduos mais jovens. Os mais velhos podem ser menos inclinados a usar a palavra “medo” e mais inclinados a usar a palavra “desconforto” para descrever ataques de pânico. Aqueles com “sensações de pânico” podem ter um misto de ataques com sintomas limitados e ansiedade generalizada. Além disso, os indivíduos mais velhos tendem a atribuir os ataques de pânico a determinadas situações estressantes (p. ex., procedimentos médicos, ambientes sociais) e podem dar explicações para eles mesmo que tenham sido inesperados no momento. Isso pode resultar em subavaliação dos ataques de pânico inesperados nesses indivíduos.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) (i.e., tendência a experimentar emoções negativas) e sensibilidade à ansiedade (i.e., disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) são fatores de risco para o início de ataques de pânico. História de “períodos de medo” (i.e., ataques com sintomas limitados que não satisfazem todos os critérios para um ataque de pânico) pode ser um fator de risco para ataques de pânico posteriores.

Ambientais. Fumar é um fator de risco para ataques de pânico. A maioria dos indivíduos relata estressores identificáveis nos meses anteriores ao seu primeiro ataque de pânico (p. ex., estressores interpessoais e estressores relacionados a bem-estar físico, como experiências negativas com drogas ilícitas ou de prescrição, doença ou morte na família).

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

As interpretações culturais podem influenciar a determinação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados. Os sintomas específicos da cultura (p. ex., tinido, dor na nuca, dor de cabeça e gritos ou choro incontrolável) podem ser vistos; entretanto, não devem ser contabilizados como um dos quatro sintomas requeridos. A frequência de cada um dos 13 sintomas varia entre as culturas (p. ex., taxas mais altas de parestesias em afro-americanos e de tontura em vários grupos asiáticos). As síndromes culturais também influenciam a apresentação transcultural dos ataques de pânico, resultando em diferentes perfis de sintomas nos diferentes grupos culturais. Exemplos incluem ataques de khyâl (vento), uma síndrome cultural cambojana envolvendo tontura, tinido e dor na nuca, e ataques de trúng gió (relacionado ao vento), uma síndrome cultural vietnamita associada a dores de cabeça. O ataque de nervios (ataque de nervos) é uma síndrome cultural entre latino-americanos que pode envolver tremor, gritos ou choro descontrolado, comportamento agressivo ou suicida e despersonalização ou desrealização, e que pode ser experimentado por mais tempo do que apenas poucos minutos. Algumas apresentações clínicas do ataque de nervios satisfazem os critérios para outras condições além do ataque de pânico (p. ex., outro transtorno dissociativo especificado). Além disso, as expectativas culturais podem influenciar a classificação dos ataques de pânico como esperados ou inesperados, já que as síndromes culturais podem criar medo de certas situações, variando desde discussões interpessoais (associadas ao ataque de nervios) até tipos de esforço (associados aos ataques de khyâl) e vento atmosférico (associado a ataques de trúng gió). O esclarecimento dos detalhes das atribuições culturais pode auxiliar na distinção de ataques de pânico esperados e inesperados. Para mais informações referentes às síndromes culturais, consulte o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento”, no Apêndice deste Manual.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Os ataques de pânico são mais comuns em indivíduos do sexo feminino do que nos do masculino, mas as características clínicas dos sintomas dos ataques de pânico não diferem entre os gêneros.

Marcadores Diagnósticos

Registros fisiológicos de ataques de pânico de ocorrência natural em indivíduos com transtorno de pânico indicam surtos abruptos de excitação, habitualmente se manifestando como aumento na frequência cardíaca, que atingem um pico em minutos e cedem também em minutos, e, para uma proporção desses indivíduos, o ataque de pânico pode ser precedido por instabilidades cardiorrespiratórias.

Consequências Funcionais dos Ataques de Pânico

No contexto da concomitância dos transtornos mentais, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtorno bipolar, transtornos por uso de substâncias, transtornos psicóticos e transtornos da personalidade, os ataques de pânico estão associados a aumento na gravidade dos sintomas, taxas mais altas de comorbidade e suicídio e pior resposta ao tratamento. Além disso, os ataques de pânico com sintomas completos geralmente estão associados a maior morbidade (i.e., maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida) do que os ataques com sintomas limitados.

Diagnóstico Diferencial

Outros episódios paroxísticos (p. ex., “ataques de raiva”). Os ataques de pânico não devem ser diagnosticados se os episódios não envolvem a característica essencial de um surto abrupto de intenso medo ou desconforto, e sim outros estados emocionais (p. ex., raiva, tristeza).

Outro transtorno devido a outra condição médica. As condições médicas que podem causar ou ser mal diagnosticadas como ataques de pânico incluem hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, feocromocitoma, disfunções vestibulares, transtornos convulsivos e condições cardiopulmonares (p. ex., arritmias, taquicardia supraventricular, asma, DPOC). Testes laboratoriais apropriados (p. ex., níveis séricos de cálcio para hiperparatireoidismo; monitor Holter para arritmias) ou exame físico (p. ex., para condições cardíacas) podem ser úteis na determinação do papel etiológico de outra condição médica.

Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. Intoxicação por estimulantes do sistema nervoso central (p. ex., cocaína, anfetaminas, cafeína) ou Cannabis e abstinência de depressores do sistema nervoso central (p. ex., álcool, barbitúricos) podem precipitar um ataque de pânico. Deve ser coletada uma história detalhada para determinar se o indivíduo teve ataques de pânico antes do uso excessivo de substância. Características como o início após os 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (p. ex., vertigem, perda da consciência, perda de controle esfincteriano, fala confusa ou amnésia) sugerem a possibilidade de que uma condição médica ou substância possa estar causando os sintomas de ataque de pânico.

Transtorno de pânico. Ataques de pânico inesperados repetidos são necessários, mas não suficientes, para o diagnóstico de transtorno de pânico (i.e., todos os critérios diagnósticos para transtorno de pânico devem ser satisfeitos).

Comorbidade

Os ataques de pânico estão associados à probabilidade aumentada de vários transtornos mentais comórbidos, incluindo transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares, transtornos do controle dos impulsos e transtornos por uso de substâncias. Também estão associados à probabilidade aumentada de desenvolvimento posterior de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos bipolares e possivelmente ainda outros transtornos.

Agorafobia

Critérios Diagnósticos: 300.22 (F40.00)

A. Medo ou ansiedade marcantes acerca de duas (ou mais) das cinco situações seguintes:

Uso de transporte público (p. ex., automóveis, ônibus, trens, navios, aviões).
Permanecer em espaços abertos (p. ex., áreas de estacionamentos, mercados, pontes).
Permanecer em locais fechados (p. ex., lojas, teatros, cinemas).
Permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão.
Sair de casa sozinho.

B. O indivíduo tem medo ou evita essas situações devido a pensamentos de que pode ser difícil escapar ou de que o auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolver sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medo de cair nos idosos; medo de incontinência).

C. As situações agorafóbicas quase sempre provocam medo ou ansiedade.

D. As situações agorafóbicas são ativamente evitadas, requerem a presença de uma companhia ou são suportadas com intenso medo ou ansiedade.

E. O medo ou ansiedade é desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural.

F. O medo, ansiedade ou esquiva é persistente, geralmente durando mais de seis meses.

G. O medo, ansiedade ou esquiva causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

H. Se outra condição médica (p. ex. doença inflamatória intestinal, doença de Parkinson) está presente, o medo, ansiedade ou esquiva é claramente excessivo.

I. O medo, ansiedade ou esquiva não é mais bem explicado pelos sintomas de outro transtorno mental – por exemplo, os sintomas não estão restritos a fobia específica, tipo situacional; não envolvem apenas situações sociais (como no transtorno de ansiedade social); e não estão relacionados exclusivamente a obsessões (como no transtorno obsessivo-compulsivo), percepção de defeitos ou falhas na aparência física (como no transtorno dismórfico corporal) ou medo de separação (como no transtorno de ansiedade de separação).

Nota: A agorafobia é diagnosticada independentemente da presença de transtorno de pânico. Se a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno de pânico e agorafobia, ambos os diagnósticos devem ser dados.

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Características Diagnósticas

A característica essencial da agorafobia é o medo ou ansiedade acentuado ou intenso desencadeado pela exposição real ou prevista a diversas situações (Critério A). O diagnóstico requer que os sintomas ocorram em pelo menos duas das cinco situações seguintes: 1) uso de transporte público, como automóveis, ônibus, trens, navios ou aviões; 2) permanecer em espaços abertos, como áreas de estacionamento, mercados ou pontes; 3) permanecer em locais fechados, como lojas, teatros ou cinemas; 4) permanecer em uma fila ou ficar em meio a uma multidão; ou 5) sair de casa sozinho. Os exemplos de cada situação não são exaustivos; outras situações podem ser temidas. Quando experimentam medo e ansiedade acionada por essas situações, os indivíduos geralmente experimentam pensamentos de que algo terrível possa acontecer (Critério B). Acreditam com frequência que escapar dessas situações poderia ser difícil (p. ex., “não consigo sair daqui”) ou que o auxílio pode não estar disponível (p. ex., “não há ninguém para me ajudar”) quando ocorrem sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores. “Sintomas do tipo pânico” se referem a algum dos 13 sintomas inclusos nos critérios para ataque de pânico, como tontura, desmaio e medo de morrer. “Outros sintomas incapacitantes ou constrangedores” incluem sintomas como vomitar e sintomas inflamatórios intestinais, bem como, em adultos mais velhos, medo de cair ou, em crianças, uma sensação de desorientação e de estar perdido.

A quantidade de medo experimentada pode variar com a proximidade da situação temida e pode ocorrer em antecipação ou na presença real da situação agorafóbica. Além disso, o medo ou ansiedade pode assumir a forma de um ataque de pânico com sintomas completos ou sintomas limitados (i.e., um ataque de pânico esperado). O medo ou ansiedade é evocado quase todas as vezes em que o indivíduo entra em contato com a situação temida (Critério C). Assim, alguém que fica ansioso apenas ocasionalmente em uma situação agorafóbica (p. ex., fica ansioso quando permanece em uma fila ou em apenas uma a cada cinco ocasiões) não seria diagnosticado com agorafobia. O indivíduo evita ativamente a situação, ou, se não consegue ou decide não evitá-la, a situação evoca medo ou ansiedade intenso (Critério D). Esquiva ativa significa que o indivíduo está, no momento, comportando-se de formas intencionalmente concebidas para prevenir ou minimizar o contato com situações agorafóbicas. A esquiva pode ser comportamental (p. ex., mudar as rotinas diárias, escolher um emprego próximo para evitar o uso de transporte público, organizar a entrega de alimentos para evitar ter de entrar em lojas e supermercados), bem como cognitiva por natureza (p. ex., usando a distração para passar por situações agorafóbicas). Pode tornar-se tão grave a ponto de a pessoa ficar completamente confinada à sua casa. Com frequência, um indivíduo é mais capaz de enfrentar uma situação temida quando acompanhado por alguém como um parceiro, amigo ou profissional da saúde.

O medo, ansiedade ou esquiva deve ser desproporcional ao perigo real apresentado pelas situações agorafóbicas e ao contexto sociocultural (Critério E). A diferenciação de medos agorafóbicos clinicamente significativos de medos razoáveis (p. ex., sair de casa durante uma forte tempestade) ou de situações que são consideradas perigosas (p. ex., caminhar em uma área de estacionamento ou usar o transporte público em uma área de alta criminalidade) é importante por inúmeras razões. Primeiramente, o que constitui esquiva pode ser difícil de julgar entre as culturas e nos contextos socioculturais (p. ex., é culturalmente apropriado que as mulheres muçulmanas ortodoxas em certas partes do mundo evitem sair de casa sozinhas, e assim essa esquiva não seria considerada indicativa de agorafobia). Segundo, adultos mais velhos provavelmente superestimam a relação entre seus medos e as restrições relacionadas à idade e, de modo semelhante, podem não julgar seus medos como desproporcionais ao risco real. Terceiro, os indivíduos com agorafobia têm probabilidade de superestimar o perigo em relação aos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas corporais. A agorafobia deve ser diagnosticada somente se persiste o medo, ansiedade ou esquiva (Critério F) e se ele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério G). A duração de “mais de seis meses” significa excluir os indivíduos com problemas transitórios de curta duração. No entanto, o critério de duração deve ser usado como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Nas suas formas mais graves, a agorafobia pode levar os indivíduos a ficar completamente restritos à sua casa, incapazes de sair e dependentes de outra pessoa para serviços ou assistência até mesmo às suas necessidades básicas. A desmoralização e os sintomas depressivos, bem como o abuso de álcool e medicamentos sedativos como estratégias inadequadas de automedicação, são comuns.

Prevalência

A cada ano, 1,7% dos adolescentes e adultos têm um diagnóstico de agorafobia. Pessoas do sexo feminino têm uma probabilidade duas vezes maior do que as do masculino de apresentar o transtorno. A agorafobia pode ocorrer na infância, mas a incidência atinge o pico no fim da adolescência e início da idade adulta. A prevalência de 12 meses em indivíduos com mais de 65 anos é de 0,4%. As taxas de prevalência não parecem variar sistematicamente entre os grupos culturais/raciais.

Desenvolvimento e Curso

A porcentagem de indivíduos com agorafobia que relatam ataques de pânico ou transtorno de pânico antes do início de agorafobia varia de 30% nas amostras da comunidade a mais de 50% nas amostras clínicas. A maioria das pessoas com transtorno de pânico apresenta sinais de ansiedade e agorafobia antes do início do transtorno.

Em dois terços de todos os casos de agorafobia, o início ocorre antes dos 35 anos. Existe um risco substancial de incidência no fim da adolescência e início da idade adulta, com indicações para um segundo pico de incidência depois dos 40 anos. O início na infância é raro. A idade média geral de início para agorafobia é 17 anos, embora a idade de início sem ataques de pânico ou transtorno de pânico anterior seja de 25 a 29 anos.

O curso da agorafobia é tipicamente persistente e crônico. A remissão completa é rara (10%), a menos que a doença seja tratada. Com agorafobia mais grave, as taxas de remissão completa decrescem, enquanto as taxas de recaída e cronicidade aumentam. Uma variedade de outros transtornos, em particular outros transtornos de ansiedade, transtornos depressivos, transtornos por uso de substâncias e transtornos da personalidade, pode complicar o curso da agorafobia. Seu curso de longo prazo e sua evolução estão associados a um risco substancialmente elevado de transtorno depressivo maior secundário, transtorno depressivo persistente (distimia) e transtornos por uso de substâncias.

As características clínicas da agorafobia são relativamente consistentes ao longo da vida, embora o tipo de situações agorafóbicas que desencadeiam medo, ansiedade ou esquiva, assim como o tipo de cognições, possa variar. Por exemplo, em crianças, estar fora de casa sozinho é a situação temida mais frequente, enquanto, em adultos mais velhos, estar em lojas, ficar em uma fila e estar em espaços abertos são as situações que costumam ser mais temidas. Além disso, as cognições com frequência são relativas a se perder (em crianças), experimentar sintomas do tipo pânico (em adultos), cair (em adultos mais velhos).

A baixa prevalência de agorafobia em crianças pode refletir as dificuldades em relatar os sintomas, e assim avaliações em crianças pequenas podem requerer a solicitação de informações de múltiplas fontes, incluindo os pais e os professores. Os adolescentes, particularmente do sexo masculino, podem estar menos dispostos do que os adultos a discutir abertamente os medos agorafóbicos e a esquiva; no entanto, a agorafobia pode ocorrer antes da idade adulta e deve ser avaliada em crianças e adolescentes. Em adultos mais velhos, transtornos de sintomas somáticos comórbidos, bem como perturbações motoras (p. ex., sensação de cair ou ter complicações médicas), são frequentemente mencionados pelos indivíduos como a razão do seu medo e esquiva. Nesses casos, deve-se ter cuidado na avaliação do quanto o medo e a esquiva são desproporcionais ao perigo real envolvido.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Inibição comportamental e disposição neurótica (i.e., afetividade negativa [neuroticismo] e sensibilidade à ansiedade) estão intimamente associadas à agorafobia, mas são relevantes para a maioria dos transtornos de ansiedade (transtornos fóbicos, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade generalizada). A sensibilidade à ansiedade (a disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais) também é característica de indivíduos com agorafobia.

Ambientais. Eventos negativos na infância (p. ex., separação, morte de um dos pais) e outros eventos estressantes, como ser atacado ou assaltado, estão associados ao início de agorafobia. Além disso, indivíduos com agorafobia descrevem o clima familiar e a criação dos seus filhos como caracterizados por afeto reduzido e superproteção.

Genéticos e fisiológicos. A herdabilidade para agorafobia é de 61%. Das várias fobias, a agorafobia é a que tem associação mais forte e mais específica com o fator genético que representa a predisposição a fobias.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Indivíduos do sexo feminino apresentam padrões diferentes de transtornos comórbidos com relação aos do masculino. Consistentemente com as diferenças de gênero na prevalência dos transtornos mentais, os indivíduos do sexo masculino têm taxas mais elevadas de transtorno por uso de substância comórbido.

Consequências Funcionais da Agorafobia

A agorafobia está associada a considerável prejuízo e incapacidade em termos de desempenho de papéis, produtividade no trabalho e dias com incapacidade. Sua gravidade é um forte determinante do grau de incapacidade, independentemente da presença de transtorno de pânico, ataques de pânico comórbidos ou outras condições comórbidas. Mais de um terço dos indivíduos com agorafobia está completamente restrito à sua casa e incapaz de trabalhar.

Diagnóstico Diferencial

Quando os critérios diagnósticos para agorafobia e outro transtorno são satisfeitos completamente, ambos os diagnósticos devem ser dados, a menos que o medo, ansiedade ou esquiva da agorafobia possa ser atribuído ao outro transtorno. A ponderação dos critérios e o julgamento clínico podem ser úteis em alguns casos.

Fobia específica, tipo situacional. A diferenciação entre agorafobia e fobia específica situacional pode ser desafiadora em alguns casos porque essas condições compartilham várias características de sintomas e critérios. A fobia específica, tipo situacional, deve ser diagnosticada versus agorafobia se o medo, ansiedade ou esquiva estiver limitado a uma das situações agorafóbicas. A exigência de medo de duas ou mais situações agorafóbicas é uma forma eficiente de diferenciar agorafobia de fobias específicas, particularmente o subtipo situacional. As características diferenciadoras adicionais incluem a cognição associada. Assim, se a situação é temida por outras razões além dos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores (p. ex., medos de ser diretamente prejudicado pela situação em si, como o medo de queda do avião em indivíduos que temem voar), então o diagnóstico de fobia específica pode ser o mais apropriado.

Transtorno de ansiedade de separação. O transtorno de ansiedade de separação pode ser mais bem diferenciado da agorafobia por meio do exame da cognição. No transtorno de ansiedade de separação, os pensamentos são acerca da separação de pessoas significativas e do ambiente doméstico (i.e., pais ou outras figuras de apego), enquanto na agorafobia o foco está nos sintomas do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores nas situações temidas.

Transtorno de ansiedade social (fobia social). A agorafobia deve ser diferenciada do transtorno de ansiedade social principalmente quanto aos tipos de situações que desencadeiam medo, ansiedade ou esquiva e à cognição associada. No transtorno de ansiedade social, o foco está no medo de ser avaliado negativamente.

Transtorno de pânico. Quando são satisfeitos os critérios para transtorno de pânico, a agorafobia não deve ser diagnosticada se os comportamentos de esquiva associados aos ataques de pânico não se estendem para o comportamento de esquiva de duas ou mais situações agorafóbicas.

Transtorno de estresse agudo e transtorno de estresse pós-traumático. O transtorno de estresse agudo e o TEPT podem ser diferenciados da agorafobia examinando se o medo, ansiedade ou esquiva está relacionado somente com situações que lembram o indivíduo de um evento traumático. Se o medo, ansiedade ou esquiva está restrito aos evocadores do trauma e se o comportamento de esquiva não se estende para duas ou mais situações agorafóbicas, então um diagnóstico de agorafobia não é indicado.

Transtorno depressivo maior. No transtorno depressivo maior, o indivíduo pode evitar sair de casa devido a apatia, perda da energia, baixa autoestima e anedonia. Se a esquiva não está relacionada a medos do tipo pânico ou outros sintomas incapacitantes ou constrangedores, então agorafobia não deve ser diagnosticada.

Outras condições médicas. A agorafobia não é diagnosticada se a esquiva de situações é considerada uma consequência fisiológica de uma condição médica. Essa determinação está baseada na história, em achados laboratoriais e no exame físico. Outras condições médicas relevantes podem incluir transtornos neurodegenerativos com perturbações motoras associadas (p. ex., doença de Parkinson, esclerose múltipla), bem como distúrbios cardiovasculares. Indivíduos com certas condições médicas podem evitar situações devido a preocupações realistas quanto a ficar incapacitado (p. ex., desmaiar em um indivíduo com ataques isquêmicos transitórios) ou ficar constrangido (p. ex., diarreia em um indivíduo com doença de Crohn). O diagnóstico de agorafobia deve ser dado apenas quando o medo ou esquiva é claramente excessivo em relação ao medo habitualmente associado a essas condições médicas.

Comorbidade

A maioria dos indivíduos com agorafobia também tem outros transtornos mentais. Os diagnósticos adicionais mais frequentes são outros transtornos de ansiedade (p. ex., fobias específicas, transtorno de pânico, transtorno de ansiedade social), depressivos (transtorno depressivo maior), TEPT e transtorno por uso de álcool. Enquanto outros transtornos de ansiedade (p. ex., de ansiedade de separação, fobias específicas e de pânico) com frequência precedem o início da agorafobia, os transtornos depressivos e aqueles por uso de substâncias geralmente ocorrem secundários à agorafobia.

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Critérios Diagnósticos: 300.02 (F41.1)

A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional).

B. O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.

C. A ansiedade e a preocupação estão associadas com três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos últimos seis meses).

Nota: Apenas um item é exigido para crianças.

Inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele.
Fatigabilidade.
Dificuldade em concentrar-se ou sensações de “branco” na mente.
Irritabilidade.
Tensão muscular.
Perturbação do sono (dificuldade em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatório e inquieto).

D. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).

F. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., ansiedade ou preocupação quanto a ter ataques de pânico no transtorno de pânico, avaliação negativa no transtorno de ansiedade social [fobia social], contaminação ou outras obsessões no transtorno obsessivo-compulsivo, separação das figuras de apego no transtorno de ansiedade de separação, lembranças de eventos traumáticos no transtorno de estresse pós-traumático, ganho de peso na anorexia nervosa, queixas físicas no transtorno de sintomas somáticos, percepção de problemas na aparência no transtorno dismórfico corporal, ter uma doença séria no transtorno de ansiedade de doença ou o conteúdo de crenças delirantes na esquizofrenia ou transtorno delirante).

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Características Diagnósticas

As características essenciais do transtorno de ansiedade generalizada são ansiedade e preocupação excessivas (expectativa apreensiva) acerca de diversos eventos ou atividades. A intensidade, duração ou frequência da ansiedade e preocupação é desproporcional à probabilidade real ou ao impacto do evento antecipado. O indivíduo tem dificuldade de controlar a preocupação e de evitar que pensamentos preocupantes interfiram na atenção às tarefas em questão. Os adultos com transtorno de ansiedade generalizada frequentemente se preocupam com circunstâncias diárias da rotina de vida, como possíveis responsabilidades no trabalho, saúde e finanças, a saúde dos membros da família, desgraças com seus filhos ou questões menores (p. ex., realizar as tarefas domésticas ou se atrasar para compromissos). As crianças com o transtorno tendem a se preocupar excessivamente com sua competência ou a qualidade de seu desempenho. Durante o curso do transtorno, o foco da preocupação pode mudar de uma preocupação para outra.

Várias características distinguem o transtorno de ansiedade generalizada da ansiedade não patológica. Primeiro, as preocupações associadas ao transtorno de ansiedade generalizada são excessivas e geralmente interferem de forma significativa no funcionamento psicossocial, enquanto as preocupações da vida diária não são excessivas e são percebidas como mais manejáveis, podendo ser adiadas quando surgem questões mais prementes. Segundo, as preocupações associadas ao transtorno de ansiedade generalizada são mais disseminadas, intensas e angustiantes; têm maior duração; e frequentemente ocorrem sem precipitantes. Quanto maior a variação das circunstâncias de vida sobre as quais a pessoa se preocupa (p. ex., finanças, segurança dos filhos, desempenho no trabalho), mais provavelmente seus sintomas satisfazem os critérios para transtorno de ansiedade generalizada. Terceiro, as preocupações diárias são muito menos prováveis de ser acompanhadas por sintomas físicos (p. ex., inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele). Os indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada relatam sofrimento subjetivo devido à preocupação constante e prejuízo relacionado ao funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes de sua vida.

A ansiedade e a preocupação são acompanhadas por pelo menos três dos seguintes sintomas adicionais: inquietação ou sensação de estar com os nervos à flor da pele, fatigabilidade, dificuldade de concentrar-se ou sensações de “branco” na mente, irritabilidade, tensão muscular, perturbação do sono, embora apenas um sintoma adicional seja exigido para crianças.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Pode haver tremores, contrações, abalos e dores musculares, nervosismo ou irritabilidade associados a tensão muscular. Muitos indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada também experimentam sintomas somáticos (p. ex., sudorese, náusea, diarreia) e uma resposta de sobressalto exagerada. Sintomas de excitabilidade autonômica aumentada (p. ex., batimentos cardíacos acelerados, falta de ar, tonturas) são menos proeminentes no transtorno de ansiedade generalizada do que em outros transtornos de ansiedade, tais como o transtorno de pânico. Outras condições que podem estar associadas ao estresse (p. ex., síndrome do intestino irritável, cefaleia) frequentemente acompanham o transtorno.

Prevalência

A prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade generalizada é de 0,9% entre adolescentes e de 2,9% entre adultos na comunidade em geral nos Estados Unidos. A prevalência de 12 meses para o transtorno em outros países varia de 0,4 a 3,6%. O risco de morbidade durante a vida é de 9%. Indivíduos do sexo feminino têm duas vezes mais probabilidade do que os do masculino de experimentar transtorno de ansiedade generalizada. A prevalência do diagnóstico tem seu pico na meia-idade e declina ao longo dos últimos anos de vida.

Os indivíduos de descendência europeia tendem a experimentar o transtorno de ansiedade generalizada com mais frequência do que os descendentes de não europeus (i.e., asiáticos, africanos, nativos americanos e das ilhas do Pacífico). Além disso, indivíduos de países desenvolvidos têm maior probabilidade do que os de países não desenvolvidos de relatar que experimentaram sintomas que satisfazem os critérios para transtorno de ansiedade generalizada durante a vida.

Desenvolvimento e Curso

Muitos indivíduos com transtorno de ansiedade generalizada relatam que se sentem ansiosos e nervosos por toda a vida. A idade média de início do transtorno é 30 anos; entretanto, a idade início se estende por um período muito amplo. A idade média de início é mais tardia do que para outros transtornos de ansiedade. Os sintomas de preocupação e ansiedade excessivas podem ocorrer no início da vida, mas manifestam-se como um temperamento ansioso. O início do transtorno raramente ocorre antes da adolescência. Os sintomas tendem a ser crônicos e têm remissões e recidivas ao longo da vida, flutuando entre formas sindrômicas e subsindrômicas do transtorno. As taxas de remissão completa são muito baixas.

A manifestação clínica do transtorno de ansiedade generalizada é relativamente consistente ao longo da vida. A diferença principal entre as faixas etárias está no conteúdo da preocupação do indivíduo. Crianças e adolescentes tendem a se preocupar mais com a escola e o desempenho esportivo, enquanto adultos mais velhos relatam maior preocupação com o bem-estar da família ou da sua própria saúde física. Assim, o conteúdo da preocupação de um indivíduo tende a ser adequado à idade. Os adultos mais jovens experimentam maior gravidade dos sintomas do que os adultos mais velhos.

Quanto mais cedo na vida os indivíduos têm sintomas que satisfazem os critérios para transtorno de ansiedade generalizada, mais tendem a ter comorbidade e mais provavelmente serão prejudicados. O advento de uma doença física crônica pode ser uma questão importante para preocupação excessiva em idosos. No idoso frágil, as preocupações com a segurança – e especialmente quanto a quedas – podem limitar as atividades. Naqueles com prejuízo cognitivo precoce, o que parece ser uma preocupação excessiva sobre, por exemplo, o paradeiro das coisas é provavelmente mais bem considerado como realista, tendo em vista o seu prejuízo cognitivo.

Em crianças e adolescentes com transtorno de ansiedade generalizada, as ansiedades e preocupações frequentemente envolvem a qualidade de seu desempenho ou competência na escola ou em eventos esportivos, mesmo quando seu desempenho não está sendo avaliado por outros. Pode haver preocupação excessiva com a pontualidade. Também podem preocupar-se com eventos catastróficos, como terremotos ou guerra nuclear. As crianças com o transtorno podem ser excessivamente conformistas, perfeccionistas e inseguras, apresentando tendência a refazer tarefas em razão de excessiva insatisfação com um desempenho menos que perfeito. Elas demonstram zelo excessivo na busca de aprovação e exigem constantes garantias sobre seu desempenho e outras preocupações.

O transtorno de ansiedade generalizada pode ser superdiagnosticado em crianças. Ao considerá-lo nessa população, uma avaliação minuciosa da presença de outros transtornos de ansiedade da infância e outros transtornos mentais deve ser feita para determinar se as preocupações podem ser mais bem explicadas por um deles. O transtorno de ansiedade de separação, o transtorno de ansiedade social (fobia social) e o transtorno obsessivo-compulsivo são com frequência acompanhados de preocupações que podem mimetizar aquelas descritas no transtorno de ansiedade generalizada. Por exemplo, uma criança com transtorno de ansiedade social pode preocupar-se com seu desempenho escolar devido ao medo de humilhação. As preocupações com a saúde também podem ser mais bem explicadas pelo transtorno de ansiedade de separação ou pelo transtorno obsessivo-compulsivo.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Inibição comportamental, afetividade negativa (neuroticismo) e evitação de danos foram associadas ao transtorno de ansiedade generalizada.

Ambientais. Embora as adversidades na infância e a superproteção parental tenham sido associadas ao transtorno de ansiedade generalizada, não foram identificados fatores ambientais específicos para o transtorno ou necessários ou suficientes para fazer o diagnóstico.

Genéticos e fisiológicos. Um terço do risco de experimentar transtorno de ansiedade generalizada é genético. Os fatores genéticos se sobrepõem ao risco de neuroticismo e são compartilhados com outros transtornos de ansiedade e humor, particularmente o transtorno depressivo maior.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Existe considerável variação cultural na expressão do transtorno de ansiedade generalizada. Por exemplo, em algumas culturas, os sintomas somáticos predominam na expressão do transtorno, enquanto em outras tendem a predominar os sintomas cognitivos. Essa diferença pode ser mais evidente na apresentação inicial do que posteriormente, quando mais sintomas são relatados ao longo do tempo. Não existem informações sobre se a propensão à preocupação excessiva está relacionada à cultura, embora o tópico que causa a preocupação possa ser específico desta. É importante considerar o contexto social e cultural quando se avalia se as preocupações acerca de certas situações são excessivas.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Em contextos clínicos, o transtorno de ansiedade generalizada é diagnosticado com frequência um pouco maior no sexo feminino do que no masculino (cerca de 55 a 60% dos indivíduos que se apresentam com o transtorno são do sexo feminino). Em estudos epidemiológicos, aproximadamente dois terços são do sexo feminino. Os indivíduos de ambos os sexos que experimentam o transtorno de ansiedade generalizada parecem ter sintomas similares, mas demonstram padrões diferentes de comorbidade compatíveis com as diferenças de gênero na prevalência dos transtornos. No sexo feminino, a comorbidade está em grande parte confinada a transtornos de ansiedade e depressão unipolar, enquanto, no masculino, a comorbidade tem mais probabilidade de também se estender aos transtornos por uso de substâncias.

Consequências Funcionais do Transtorno de Ansiedade Generalizada

A preocupação excessiva prejudica a capacidade do indivíduo de fazer as coisas de forma rápida e eficiente, seja em casa, seja no trabalho. A preocupação toma tempo e energia; os sintomas associados de tensão muscular e sensação de estar com os nervos à flor da pele, cansaço, dificuldade em concentrar-se e perturbação do sono contribuem para o prejuízo. A preocupação excessiva pode prejudicar de forma importante a capacidade desses indivíduos de incentivar o sentimento de confiança em seus filhos. O transtorno de ansiedade generalizada está associado a incapacidade e sofrimento significativos que são independentes dos transtornos comórbidos, e a maioria dos adultos não institucionalizados com o transtorno tem incapacidade moderada a grave. O transtorno corresponde a 110 milhões de dias de incapacidade por ano na população norte-americana.

Diagnóstico Diferencial

Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. O diagnóstico de transtorno de ansiedade devido a outra condição médica deve ser dado se a ansiedade e a preocupação são consideradas, com base na história, em achados laboratoriais ou em exame físico, efeito fisiológico de outra condição médica específica (p. ex., feocromocitoma, hipertireoidismo).

Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. Um transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento se diferencia do transtorno de ansiedade generalizada pelo fato de que uma substância ou medicamento (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada com a ansiedade. Por exemplo, a ansiedade grave que ocorre apenas no contexto de consumo pesado de café seria diagnosticada como transtorno de ansiedade induzido por cafeína.

Transtorno de ansiedade social. Os indivíduos com transtorno de ansiedade social frequentemente têm ansiedade antecipatória que está focada nas próximas situações sociais em que devem apresentar um desempenho ou ser avaliados por outros, enquanto aqueles com transtorno de ansiedade generalizada se preocupam independentemente de estarem ou não sendo avaliados.

Transtorno obsessivo-compulsivo. Diversas características distinguem a preocupação excessiva do transtorno de ansiedade generalizada dos pensamentos obsessivos do transtorno obsessivo-compulsivo. No transtorno de ansiedade generalizada, o foco da preocupação são os problemas que estão por vir, e a anormalidade é o excesso de preocupação acerca dos eventos futuros. No transtorno obsessivo-compulsivo, as obsessões são ideias inadequadas que assumem a forma de pensamentos, impulsos ou imagens intrusivos e indesejados.

Transtorno de estresse pós-traumático e transtornos de adaptação. A ansiedade está invariavelmente presente no transtorno de estresse pós-traumático. O transtorno de ansiedade generalizada não é diagnosticado se a ansiedade e a preocupação são mais bem explicadas por sintomas de TEPT. A ansiedade também pode estar presente no transtorno de adaptação, mas essa categoria residual deve ser usada apenas quando os critérios não são satisfeitos para qualquer outro transtorno (incluindo o transtorno de ansiedade generalizada). Além disso, nos transtornos de adaptação, a ansiedade ocorre em resposta a um estressor identificável dentro de três meses do início do estressor e não persiste por mais de seis meses após o término do estressor e das suas consequências.

Transtornos depressivo, bipolar e psicótico. A ansiedade generalizada/medo é uma característica em geral associada dos transtornos depressivo, bipolar e psicótico e não deve ser diagnosticada separadamente se a preocupação excessiva ocorreu exclusivamente durante o curso dessas condições.

Comorbidade

Os indivíduos cuja apresentação satisfaz os critérios para transtorno de ansiedade generalizada provavelmente já preencheram, ou preenchem atualmente, os critérios para outro transtorno de ansiedade ou transtorno depressivo unipolar. O neuroticismo ou labilidade emocional que acompanha esse padrão de comorbidade está associado a antecedentes temperamentais e a fatores de risco genéticos e ambientais compartilhados, embora caminhos independentes também sejam possíveis. A comorbidade com transtornos por uso de substâncias, da conduta, psicóticos, do neurodesenvolvimento e neurocognitivos é menos comum.

Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento

Critérios Diagnósticos

A. Ataques de pânico ou ansiedade proeminente predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) ou (2):

Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo após a intoxicação ou abstinência de substância ou após exposição a um medicamento.
A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas no Critério A.

C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno de ansiedade não induzido por substância/medicamento. As evidências de um transtorno de ansiedade independente podem incluir:

Os sintomas precedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial de tempo (p. ex., cerca de um mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou existem evidências sugerindo a existência de um transtorno de ansiedade independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.

E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clínico e são suficientemente graves a ponto de indicar atenção clínica.

Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos de ansiedade induzidos por [substância/medicamento específico] são indicados na tabela a seguir. Observe que o código da CID-10-MC depende da existência de um transtorno por uso de substância comórbido presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno por uso de substância leve é comórbido com o transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento, o caractere da 4ª posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes de transtorno de ansiedade induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína, leve, com transtorno de ansiedade induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave é comórbido ao transtorno de ansiedade induzido por substância, o caractere da 4ª posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não há transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após uma vez de uso pesado da substância), então o caractere da 4ª posição é “9”, e o clínico deve registrar apenas transtorno de ansiedade induzido por substância.

		CID-10-MC
	CID-9-MC	Com transtorno por uso, leve	Com transtorno por uso, moderado ou grave	Sem transtorno por uso
Álcool	291.89	F10.180	F10.280	F10.980
Cafeína	292.89	F15.180	F15.280	F15.980
Cannabis	292.89	F12.180	F12.280	F12.980
Fenciclidina	292.89	F16.180	F16.280	F16.980
Outro alucinógeno	292.89	F16.180	F16.280	F16.980
Inalante	292.89	F18.180	F18.280	F18.980
Opioide	292.89	F11.188	F11.288	F11.988
Sedativo, hipnótico ou ansiolítico	292.89	F13.180	F13.280	F13.980
Anfetamina (ou outro estimulante)	292.89	F15.180	F15.280	F15.980
Cocaína	292.89	F14.180	F14.280	F14.980
Outra substância (ou substância desconhecida)	292.89	F19.180	F19.280	F19.980

Especificar se (ver a Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para diagnósticos associados à classe da substância):

Com início durante a intoxicação: Este especificador se aplica se são satisfeitos os critérios para intoxicação com a substância e se os sintomas se desenvolvem durante a intoxicação.

Com início durante a abstinência: Este especificador se aplica se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e se os sintomas se desenvolvem durante ou logo após uma síndrome de abstinência.

Com início após o uso de medicamento: Os sintomas podem aparecer no início do uso de medicamento ou após uma modificação ou mudança no uso.

Procedimentos para Registro

CID-9-MC. O nome do transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento começa com a substância específica (p. ex., cocaína, salbutamol) presumivelmente causadora dos sintomas de ansiedade. O código diagnóstico é escolhido na tabela inclusa no conjunto de critérios, o qual é baseado na classe da substância. Para as substâncias que não se enquadram em nenhuma das classes (p. ex., salbutamol), o código para “outra substância” deve ser usado; e nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.

O nome do transtorno é seguido pela especificação de início (i.e., com início durante a intoxicação, com início durante a abstinência, com início durante uso de medicamento). Diferentemente dos procedimentos de registro para a CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substância em um único código, na CID-9-MC é dado um código diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas de ansiedade que ocorrem durante a abstinência em um homem com um transtorno por uso de lorazepam grave, o diagnóstico é 292.89 transtorno de ansiedade induzido por lorazepam, com início durante a abstinência. Um diagnóstico adicional de 304.10 transtorno por uso de lorazepam grave também é dado. Quando mais de uma substância é considerada como desempenhando um papel significativo no desenvolvimento dos sintomas de ansiedade, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., 292.89 transtorno de ansiedade induzido por metilfenidato, com início durante a intoxicação; 292.89 transtorno de ansiedade induzido por salbutamol, com início após o uso do medicamento).

CID-10-MC. O nome do transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento começa com a substância específica (p. ex., cocaína, salbutamol) presumivelmente causadora dos sintomas de ansiedade. O código diagnóstico é escolhido na tabela inclusa no conjunto de critérios, o qual está baseado na classe da substância e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. Para as substâncias que não se enquadram em nenhuma das classes (p. ex., salbutamol), o código para “outra substância” deve ser usado; e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas sua classe específica é desconhecida, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.

Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substância comórbido (se houver) é listado primeiro, seguido pela palavra “com”, seguida pelo nome do transtorno de ansiedade induzido por substância, seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência, com início durante o uso de medicamento). Por exemplo, no caso de sintomas de ansiedade que ocorrem durante a abstinência em um homem com um transtorno por uso de lorazepam grave, o diagnóstico é F13.280 transtorno por uso de lorazepam grave com transtorno de ansiedade induzido por lorazepam, com início durante a abstinência. Um diagnóstico separado de transtorno por uso de lorazepam grave comórbido não é dado. Se o transtorno de ansiedade induzido por substância ocorre sem um transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., após uma vez de uso pesado da substância), não é anotado nenhum transtorno por uso de substância (p. ex., F16.980 transtorno de ansiedade induzido por psilocibina, com início durante a intoxicação). Quando mais de uma substância é considerada como desempenhando um papel significativo no desenvolvimento de sintomas de ansiedade, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., F15.280 transtorno por uso de metilfenidato com transtorno de ansiedade induzido por metilfenidato, com início durante a intoxicação; F19.980 transtorno de ansiedade induzido por salbutamol, com início após o uso do medicamento).

Características Diagnósticas

As características essenciais do transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento são sintomas proeminentes de pânico ou ansiedade (Critério A) que são considerados como decorrentes dos efeitos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou exposição a uma toxina). Os sintomas de pânico ou ansiedade devem ter-se desenvolvido durante ou logo após a intoxicação ou abstinência da substância ou após a exposição a um medicamento, e as substâncias ou medicamentos devem ser capazes de produzir os sintomas (Critério B2). O transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento devido a um tratamento prescrito para um transtorno mental ou outra condição médica deve ter seu início enquanto o indivíduo está recebendo o medicamento (ou durante a abstinência, se uma abstinência está associada ao medicamento). Depois que o tratamento é descontinuado, os sintomas de pânico ou ansiedade em geral irão melhorar ou ter remissão em um espaço de dias até várias semanas ou um mês (dependendo da meia-vida da substância/medicamento e da presença de abstinência). O diagnóstico de transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento não deve ser dado se o início dos sintomas de pânico ou ansiedade precede a intoxicação ou a abstinência da substância/medicamento ou se os sintomas persistem por um período de tempo substancial (i.e., em geral por mais de um mês) desde o momento da intoxicação grave ou da abstinência. Se os sintomas de pânico ou ansiedade persistem por períodos substanciais de tempo, outras causas para os sintomas devem ser consideradas.

O diagnóstico de transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou de abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A são predominantes no quadro clínico e são suficientemente graves para indicar atenção clínica independente.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Pânico ou ansiedade podem ocorrer em associação com intoxicação pelas seguintes classes de substâncias: álcool, cafeína, Cannabis, fenciclidina, outros alucinógenos, inalantes, estimulantes (incluindo cocaína) e outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Pânico ou ansiedade podem ocorrer em associação com a abstinência das seguintes classes de substâncias: álcool, opioides, sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, estimulantes (incluindo cocaína), e outras substâncias (ou substâncias desconhecidas). Alguns medicamentos que evocam sintomas de ansiedade incluem anestésicos e analgésicos, simpatomiméticos ou outros broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina, compostos para tireoide, contraceptivos orais, anti-histamínicos, medicamentos antiparkinsonianos, corticosteroides, medicamentos anti-hipertensivos e cardiovasculares, anticonvulsivantes, carbonato de lítio, medicamentos antipsicóticos e medicamentos antidepressivos. Metais pesados e toxinas (p. ex., inseticidas organofosforados, gases asfixiantes, monóxido de carbono, dióxido de carbono, substâncias voláteis, como gasolina e tinta) também podem causar sintomas de pânico ou ansiedade.

Prevalência

A prevalência do transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento não é clara. Dados da população em geral sugerem que ele pode ser raro, com prevalência de 12 meses de 0,002%. Entretanto, em populações clínicas, a prevalência é provavelmente mais alta.

Marcadores Diagnósticos

Avaliações laboratoriais (p. ex., toxicologia urinária) podem ser úteis para medir a intoxicação por substância como parte de uma avaliação para o transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento.

Diagnóstico Diferencial

Intoxicação por substância e abstinência de substância. Os sintomas de ansiedade ocorrem comumente em intoxicação ou abstinência de substância. O diagnóstico de intoxicação por substância específica ou abstinência de substância específica em geral será suficiente para categorizar a apresentação do sintoma. Um diagnóstico de transtorno de ansiedade induzido por substância deve ser feito além de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância quando os sintomas de pânico ou ansiedade são predominantes no quadro clínico e são suficientemente graves a ponto de indicar atenção clínica independente. Por exemplo, sintomas de pânico ou ansiedade são um aspecto característico da abstinência de álcool.

Transtorno de ansiedade (i.e., não induzido por uma substância/medicamento). O transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento é considerado etiologicamente relacionado a substância/medicamento. É diferenciado de um transtorno de ansiedade primário com base no início, no curso e em outros fatores que dizem respeito às substâncias/medicamentos. Para drogas de abuso, deve haver evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de uso, intoxicação ou abstinência. Os transtornos de ansiedade induzidos por substância/medicamento surgem somente em associação com estados de intoxicação ou abstinência, enquanto os transtornos de ansiedade primários podem preceder o início do uso de substância/medicamento. A presença de características atípicas de um transtorno de ansiedade primário, tais como idade atípica de início (p. ex., início de transtorno de pânico após os 45 anos) ou sintomas (p. ex., sintomas atípicos de ataque de pânico, como vertigem, perda de equilíbrio, perda da consciência, perda de controle da bexiga, cefaleias, fala confusa), pode sugerir uma etiologia induzida por substância/medicamento. Um diagnóstico de transtorno de ansiedade primário é justificado se os sintomas de pânico ou ansiedade persistem por um período de tempo substancial (cerca de um mês ou mais) após o fim da intoxicação por substância ou da abstinência aguda ou se existe história de um transtorno de ansiedade.

Delirium. Se os sintomas de pânico ou ansiedade ocorrem exclusivamente durante o curso de um episódio de delirium, são considerados uma característica associada ao delirium e não são diagnosticados separadamente.

Transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. Se os sintomas de pânico ou ansiedade são atribuídos às consequências fisiológicas de outra condição médica (i.e., em vez de atribuídos a medicamento tomado para a condição médica), um transtorno de ansiedade devido a outra condição médica deve ser diagnosticado. A história com frequência fornece a base para esse julgamento. Ocasionalmente, uma alteração no tratamento para outra condição médica (p. ex., substituição ou descontinuação do medicamento) pode ser necessária para determinar se o medicamento é o agente causador (caso em que os sintomas podem ser mais bem explicados pelo transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento). Se a perturbação é devida a outra condição médica e uso de substância, ambos os diagnósticos (i.e., transtorno de ansiedade devido a outra condição médica e transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas de pânico ou ansiedade são devidos a uma substância/medicamento ou a outra condição médica ou se são primários (i.e., não atribuíveis a uma substância ou a outra condição médica), um diagnóstico de outro transtorno de ansiedade especificado ou não especificado seria indicado.

Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica

Critérios Diagnósticos: 293.84 (F06.4)

A. Ataques de pânico ou ansiedade predominam no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é a consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.

C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental.

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.

E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.84 [F06.4] transtorno de ansiedade devido a feocromocitoma). A outra condição médica deve ser codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno de ansiedade devido à condição médica (p. ex., 227.0 [D35.00] feocromocitoma; 293.84 [F06.4] transtorno de ansiedade devido a feocromocitoma).

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Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno de ansiedade devido a outra condição médica é uma ansiedade clinicamente significativa que pode ser mais bem explicada como um efeito fisiológico direto de outra condição médica. Os sinais podem incluir sintomas proeminentes de ansiedade ou ataques de pânico (Critério A). O julgamento de que os sintomas são mais bem explicados pela condição física associada deve estar baseado em evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais (Critério B). Além disso, deve ser julgado se os sintomas não são mais bem explicados por outro transtorno mental, em particular o transtorno de adaptação, com ansiedade, no qual o estressor é a condição médica (Critério C). Nesse caso, um indivíduo com transtorno de adaptação está especialmente angustiado acerca do significado ou das consequências da condição médica associada. Em contraste, existe com frequência um componente físico proeminente para a ansiedade (p. ex., falta de ar) quando esta se deve a outra condição médica. O diagnóstico não é feito se os sintomas de ansiedade ocorrem apenas durante o curso de delirium (Critério D). Os sintomas de ansiedade devem causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo (Critério E).

Ao determinar se os sintomas de ansiedade se devem a uma condição médica geral, o clínico deve, em primeiro lugar, estabelecer a presença da condição médica. Além disso, deve ser estabelecido se os sintomas de ansiedade podem ser etiologicamente relacionados à condição médica geral por meio de um mecanismo fisiológico antes de fazer um julgamento de que essa é a melhor explicação para os sintomas em um indivíduo específico. Uma avaliação criteriosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para esse julgamento. Vários aspectos da apresentação clínica devem ser considerados: 1) a presença de associação temporal entre início, exacerbação ou remissão da condição médica e os sintomas de ansiedade; 2) a presença de aspectos atípicos de um transtorno de ansiedade primário (p. ex., idade de início ou curso atípicos); e 3) evidências na literatura de que um mecanismo fisiológico conhecido (p. ex., hipertireoidismo) causa a ansiedade. Além disso, a perturbação não é mais bem explicada por um transtorno de ansiedade primário, um transtorno de ansiedade induzido por substância ou outro transtorno mental primário (p. ex., transtorno de adaptação).

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Inúmeras condições médicas incluem a ansiedade como uma manifestação sintomática. Exemplos incluem doença endócrina (p. ex., hipertireoidismo, feocromocitoma, hipoglicemia, hipercortisolismo), distúrbios cardiovasculares (p. ex., insuficiência cardíaca congestiva, embolia pulmonar, arritmias como a fibrilação atrial), doença respiratória (p. ex., doença pulmonar obstrutiva crônica, asma, pneumonia), distúrbios metabólicos (p. ex., deficiência de vitamina B12, porfiria) e doença neurológica (p. ex., neoplasias, disfunção vestibular, encefalite, transtornos convulsivos). A ansiedade devida a outra condição médica é diagnosticada quando a condição médica induz ansiedade e precedeu o início desta.

Prevalência

A prevalência do transtorno de ansiedade devido a outra condição médica é incerta. Parece haver prevalência elevada dos transtornos de ansiedade entre indivíduos com uma variedade de condições médicas, incluindo asma, hipertensão, úlcera e artrite. No entanto, essa prevalência aumentada pode se dever a outras razões, além do transtorno de ansiedade causando diretamente a condição médica.

Desenvolvimento e Curso

O desenvolvimento e o curso do transtorno de ansiedade devido a outra condição médica geralmente seguem o curso da doença subjacente. Esse diagnóstico não pretende incluir transtornos de ansiedade primários que surgem no contexto de doença médica crônica. Isso é importante de ser considerado com adultos mais velhos, que podem experimentar doença médica crônica e então desenvolver transtornos de ansiedade independentes, secundários a essa doença.

Marcadores Diagnósticos

Avaliações laboratoriais e/ou exames médicos são necessários para confirmar o diagnóstico da condição médica associada.

Diagnóstico Diferencial

Delirium. Um diagnóstico separado de transtorno de ansiedade devido a outra condição médica não é dado se o transtorno de ansiedade ocorre exclusivamente durante o curso de um episódio de delirium. Entretanto, um diagnóstico de transtorno de ansiedade devido a outra condição médica pode se sobrepor a um diagnóstico de transtorno neurocognitivo maior (demência) se a etiologia da ansiedade for uma consequência fisiológica do processo patológico que causa o transtorno neurocognitivo e se a ansiedade representa uma parte proeminente da apresentação clínica.

Apresentação mista dos sintomas (p. ex., humor e ansiedade). Se a apresentação inclui um misto de diferentes tipos de sintomas, o transtorno mental específico devido a outra condição médica depende dos sintomas predominantes no quadro clínico.

Transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento. Se existem evidências de uso recente ou prolongado de substância (incluindo medicamentos com efeitos psicoativos), abstinência de uma substância ou exposição a uma toxina, um transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento deve ser considerado. Certos medicamentos são conhecidos por aumentar a ansiedade (p. ex., corticosteroides, estrogênio, metoclopramida), e, quando este é o caso, o medicamento pode ser a etiologia mais provável, embora possa ser difícil diferenciar se a ansiedade se deve aos medicamentos ou à própria doença médica. Quando um diagnóstico de ansiedade induzida por substância está sendo feito em relação a drogas recreativas ou não prescritas, pode ser útil obter um exame de drogas na urina ou no sangue ou outra avaliação laboratorial apropriada. Os sintomas que ocorrem durante ou logo após (i.e., em quatro semanas) intoxicação ou abstinência de substância ou após o uso de medicamento podem ser especialmente indicativos de um transtorno de ansiedade induzido por substância, dependendo do tipo, da duração ou da quantidade da substância usada. Se a perturbação está associada a outra condição médica e ao uso de substância, ambos os diagnósticos (i.e., transtorno de ansiedade devido a outra condição médica e transtorno de ansiedade induzido por substância/medicamento) podem ser estabelecidos. Características como o início após os 45 anos ou a presença de sintomas atípicos durante um ataque de pânico (vertigem, perda da consciência, perda de controle da bexiga e intestino, fala confusa, amnésia) sugerem a possibilidade de que outra condição médica ou uma substância possa estar causando os sintomas de ataque de pânico.

Transtorno de ansiedade (não devido a uma condição médica conhecida). O transtorno de ansiedade devido a outra condição médica deve ser diferenciado de outros transtornos de ansiedade (especialmente os transtornos de pânico e de ansiedade generalizada). Em outros transtornos de ansiedade, não podem ser demonstrados mecanismos fisiológicos causadores específicos e diretos associados a outra condição médica. Idade de início tardia, sintomas atípicos e ausência de história pessoal ou familiar de transtornos de ansiedade sugerem a necessidade de uma completa avaliação para descartar o diagnóstico de transtorno de ansiedade devido a outra condição médica. Os transtornos de ansiedade podem exacerbar ou acarretar risco aumentado para condições médicas como eventos cardiovasculares e infarto do miocárdio e não devem ser diagnosticados como transtorno de ansiedade devido a outra condição médica nesses casos.

Transtorno de ansiedade de doença. O transtorno de ansiedade devido a outra condição médica deve ser diferenciado do transtorno de ansiedade de doença. O transtorno de ansiedade de doença é caracterizado pela preocupação com doença, preocupação com dor e preocupações corporais. No caso desse transtorno, os indivíduos podem ou não ter condições médicas diagnosticadas. Embora uma pessoa com transtorno de ansiedade de doença e uma condição médica diagnosticada tenha probabilidade de experimentar ansiedade acerca da condição médica, esta não está fisiologicamente relacionada aos sintomas de ansiedade.

Transtornos de adaptação. O transtorno de ansiedade devido a outra condição médica deve ser diferenciado de transtornos de adaptação, com ansiedade ou com ansiedade e humor depressivo. O transtorno de adaptação é justificado quando os indivíduos experimentam uma resposta desadaptativa ao estresse de ter outra condição médica. A reação ao estresse em geral se refere ao significado ou às consequências do estresse, quando comparada com a experiência de ansiedade ou sintomas de humor que ocorrem como consequência fisiológica da outra condição médica. No transtorno de adaptação, os sintomas de ansiedade estão geralmente relacionados ao enfrentamento do estresse de ter uma condição médica geral, enquanto, no transtorno de ansiedade devido a outra condição médica, os indivíduos têm mais probabilidade de ter sintomas físicos proeminentes e de estar focados em outras questões além do estresse da doença em si.

Característica associada de outro transtorno mental. Os sintomas de ansiedade podem ser uma característica associada de outro transtorno mental (p. ex., esquizofrenia, anorexia nervosa).

Outro transtorno de ansiedade especificado ou transtorno de ansiedade não especificado. Este diagnóstico é dado caso não possa ser determinado se os sintomas de ansiedade são primários, induzidos por substância ou se estão associados a outra condição médica.

Outro Transtorno de Ansiedade Especificado 300.09 (F41.8)

Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de ansiedade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos de ansiedade. A categoria outro transtorno de ansiedade especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno de ansiedade específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno de ansiedade especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “ansiedade generalizada não ocorrendo na maioria dos dias”).

Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtorno de ansiedade especificado” incluem:

Ataques com sintomas limitados.
Ansiedade generalizada não ocorrendo na maioria dos dias.
Khyâl cap (ataques de vento): Ver o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento” no Apêndice deste Manual.
Ataque de nervios (ataque de nervos): Ver o “Glossário de Conceitos Culturais de Sofrimento” no Apêndice deste Manual.

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Transtorno de Ansiedade Não Especificado

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300.00 (F41.9)

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Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno de ansiedade que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos de ansiedade. A categoria transtorno de ansiedade não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno de ansiedade específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para que seja feito um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).

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(Fonte: DSM-5)

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Psicólogo Clínico e Psicoterapeuta Sexual (CRP 06/118772) com experiência no atendimento de clientes brasileiros e estrangeiros adultos (individual e casal), nas línguas inglesa e portuguesa. Especialista em Terapia Comportamental Cognitiva em Saúde Mental pelo Ambulatório de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (AMBAN IPq HC FMUSP) e pela Proficoncept, certificada pela DGERT (União Europeia). Especializando em Psicoterapia com Enfoque na Sexualidade pelo Instituto Paulista de Sexualidade (INPASEX). Membro da Associação Brasileira de Psicologia e Medicina Comportamental (ABPMC).

Especialista em Língua Inglesa: Metodologia da Tradução pela FAFIRE, tendo atuado como Professor de Língua Inglesa por cerca de 10 anos (Brasil e China) e convivido com pessoas de diferentes culturas, mantém o PsycBlog. Trata-se de um Blog com Recursos Psicoeducacionais nas áreas da Psicologia e da Sexualidade.

Interesses principais incluem Psicologia, Sexualidade, Tradução, Línguas Estrangeiras, Viagens e Fotografia.