Transtornos Depressivos

Seguem abaixo informações extraídas do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – 5a Edição – DSM-5 – American Psychiatric Association sobre os Transtornos Depressivos. Importante lembrar que esse texto tem caráter meramente informativo e não tem o objetivo de promover qualquer tipo de diagnóstico e/ou tratamento. Caso você identifique qualquer necessidade de diagnóstico e/ou tratamento, procure um especialista.

Os transtornos depressivos incluem transtorno disruptivo da desregulação do humor, transtorno depressivo maior (incluindo episódio depressivo maior), transtorno depressivo persistente (distimia), transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno depressivo induzido por substância/medicamento, transtorno depressivo devido a outra condição médica, outro transtorno depressivo especificado e transtorno depressivo não especificado. Diferentemente do DSM-IV, este capítulo “Transtornos Depressivos” foi separado do capítulo anterior “Transtornos Bipolares e Transtornos Relacionados”. A característica comum desses transtornos é a presença de humor triste, vazio ou irritável, acompanhado de alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo. O que difere entre eles são os aspectos de duração, momento ou etiologia presumida.

Para abordar questões referentes ao potencial de diagnóstico e tratamento excessivos do transtorno bipolar em crianças, um novo diagnóstico, transtorno disruptivo da desregulação do humor, referente à apresentação de crianças com irritabilidade persistente e episódios frequentes de descontrole comportamental extremo, é acrescentado aos transtornos depressivos para crianças até 12 anos de idade. Sua inclusão neste capítulo reflete o achado de que as crianças com esse padrão de sintomas tipicamente desenvolvem transtornos depressivos unipolares ou transtornos de ansiedade, em vez de transtornos bipolares, quando ingressam na adolescência e na idade adulta.

O transtorno depressivo maior representa a condição clássica desse grupo de transtornos. Ele é caracterizado por episódios distintos de pelo menos duas semanas de duração (embora a maioria dos episódios dure um tempo consideravelmente maior) envolvendo alterações nítidas no afeto, na cognição e em funções neurovegetativas, e remissões interepisódicas. O diagnóstico baseado em um único episódio é possível, embora o transtorno seja recorrente na maioria dos casos. Atenção especial é dada à diferenciação da tristeza e do luto normais em relação a um episódio depressivo maior. O luto pode induzir grande sofrimento, mas não costuma provocar um episódio de transtorno depressivo maior. Quando ocorrem em conjunto, os sintomas depressivos e o prejuízo funcional tendem a ser mais graves, e o prognóstico é pior comparado com o luto que não é acompanhado de transtorno depressivo maior. A depressão relacionada ao luto tende a ocorrer em pessoas com outras vulnerabilidades a transtornos depressivos, e a recuperação pode ser facilitada pelo tratamento com antidepressivos.

Uma forma mais crônica de depressão, o transtorno depressivo persistente (distimia), pode ser diagnosticada quando a perturbação do humor continua por pelo menos dois anos em adultos e um ano em crianças. Esse diagnóstico, novo no DSM-5, inclui as categorias diagnósticas do DSM-IV de transtorno depressivo maior crônico e distimia.

Após cuidadoso exame científico das evidências, o transtorno disfórico pré-menstrual foi deslocado de um apêndice do DSM-IV (“Conjunto de Critérios e Eixos Propostos para Estudos Adicionais”) para a Seção II do DSM-5. Quase 20 anos de pesquisa adicional sobre essa condição confirmaram uma forma de transtorno depressivo específico e responsivo a tratamento que inicia em algum momento após a ovulação e remite poucos dias após a menstruação, causando impacto significativo no funcionamento.

Um grande número de substâncias de abuso, alguns medicamentos e diversas condições médicas podem estar associados a fenômenos semelhantes à depressão. Esse fato é reconhecido nos diagnósticos de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento e de transtorno depressivo devido a outra condição médica.

Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor

Critérios Diagnósticos: 296.99 (F34.8)

A. Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem (p. ex., violência verbal) e/ ou pelo comportamento (p. ex., agressão física a pessoas ou propriedade) que são consideravelmente desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocação.

B. As explosões de raiva são inconsistentes com o nível de desenvolvimento.

C. As explosões de raiva ocorrem, em média, três ou mais vezes por semana.

D. O humor entre as explosões de raiva é persistentemente irritável ou zangado na maior parte do dia, quase todos os dias, e é observável por outras pessoas (p. ex., pais, professores, pares).

E. Os Critérios A-D estão presentes por 12 meses ou mais. Durante esse tempo, o indivíduo não teve um período que durou três ou mais meses consecutivos sem todos os sintomas dos Critérios A-D.

F. Os Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois de três ambientes (p. ex., em casa, na escola, com os pares) e são graves em pelo menos um deles.

G. O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes dos 6 anos ou após os 18 anos de idade.

H. Por relato ou observação, a idade de início dos Critérios A-E é antes dos 10 anos.

I. Nunca houve um período distinto durando mais de um dia durante o qual foram satisfeitos todos os critérios de sintomas, exceto a duração, para um episódio maníaco ou hipomaníaco.

Nota: Uma elevação do humor apropriada para o desenvolvimento, como a que ocorre no contexto de um evento altamente positivo ou de sua antecipação, não deve ser considerada como um sintoma de mania ou hipomania.

J. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não são mais bem explicados por outro transtorno mental (p. ex., transtorno do espectro autista, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade de separação, transtorno depressivo persistente [distimia]).

Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com transtorno de oposição desafiante, transtorno explosivo intermitente ou transtorno bipolar, embora possa coexistir com outros, incluindo transtorno depressivo maior, transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno da conduta e transtornos por uso de substância. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor e transtorno de oposição desafiante devem somente receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Se um indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomaníaco, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser atribuído.

K. Os sintomas não são consequência dos efeitos psicológicos de uma substância ou de outra condição médica ou neurológica.

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Características Diagnósticas

A característica central do transtorno disruptivo da desregulação do humor é a irritabilidade crônica grave. Essa irritabilidade grave apresenta duas manifestações clínicas proeminentes, sendo a primeira as frequentes explosões de raiva. Essas explosões tipicamente ocorrem em resposta à frustração e podem ser verbais ou comportamentais (estas últimas na forma de agressão contra propriedade, si mesmo ou outros). Elas devem ocorrer com frequência (i.e., em média três ou mais vezes por semana) (Critério C) por pelo menos um ano em pelo menos dois ambientes (Critérios E e F), como em casa e na escola, e devem ser inapropriadas para o desenvolvimento (Critério B). A segunda manifestação de irritabilidade grave consiste em humor persistentemente irritável ou zangado que está presente entre as explosões de raiva. Esse humor irritável ou zangado deve ser característico da criança, estando presente na maior parte do dia, quase todos os dias, e ser observável por outras pessoas no ambiente da criança (Critério D).

A apresentação clínica do transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser cuidadosamente distinguida das apresentações de outras condições relacionadas, em particular o transtorno bipolar na infância. Na verdade, o transtorno disruptivo da desregulação do humor foi acrescentado ao DSM-5 para abordar a preocupação quanto à classificação e ao tratamento apropriados das crianças que apresentam irritabilidade crônica persistente em relação a crianças que apresentam transtorno bipolar clássico (i.e., episódico).

Alguns pesquisadores encaram a irritabilidade grave não episódica como característica do transtorno bipolar em crianças, embora tanto o DSM-IV quanto o DSM-5 requeiram que crianças e adultos tenham episódios distintos de mania e hipomania para se qualificarem para o diagnóstico de transtorno bipolar tipo I. Durante as últimas décadas do século XX, essa discussão dos pesquisadores de que a irritabilidade grave não episódica é uma manifestação de mania pediátrica coincidiu com o aumento da frequência com que os clínicos atribuíam o diagnóstico de transtorno bipolar a seus pacientes pediátricos. Esse forte aumento pode ser conferido ao fato de os clínicos combinarem pelo menos duas apresentações clínicas em uma única categoria. Isto é, as apresentações clássicas episódicas de mania e as apresentações não episódicas de irritabilidade grave foram rotuladas como transtorno bipolar em crianças. No DSM-5, o termo transtorno bipolar está explicitamente reservado a apresentações episódicas de sintomas bipolares. O DSM-IV não incluía um diagnóstico concebido para abranger os jovens cujos sintomas característicos consistiam em irritabilidade muito grave não episódica, enquanto o DSM-5, com a inclusão do transtorno disruptivo da desregulação do humor, proporciona uma categoria distinta para essas apresentações.

Prevalência

O transtorno disruptivo da desregulação do humor é comum entre as crianças que se apresentam nas clínicas pediátricas de saúde mental. As estimativas da prevalência do transtorno na comunidade não são claras. Com base nas taxas de irritabilidade persistente crônica e grave, que é a característica principal do transtorno, a prevalência geral de seis meses a um ano do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre crianças e adolescentes provavelmente está dentro da variação de 2 a 5%. No entanto, são esperadas taxas mais elevadas em crianças do sexo masculino e em idade escolar do que no sexo feminino e em adolescentes.

Desenvolvimento e Curso

O início do transtorno disruptivo da regulação do humor deve ser antes dos 10 anos, e o diagnóstico não deve ser aplicado a crianças com uma idade desenvolvimental de menos de 6 anos. Não é sabido se a condição se apresenta somente dessa forma delimitada pela idade. Como os sintomas do transtorno disruptivo da desregulação do humor provavelmente se modificam à medida que a criança cresce, o uso do diagnóstico deve ser restringido a faixas etárias similares àquelas em que a validade foi estabelecida (7 a 18 anos). Aproximadamente metade das crianças com irritabilidade grave crônica terá uma apresentação que continua a satisfazer os critérios para a condição um ano mais tarde. As taxas de conversão de irritabilidade grave não episódica em transtorno bipolar são muito baixas. Em vez disso, as crianças com irritabilidade crônica estão em risco de desenvolver transtornos depressivos unipolares e/ou ansiedade na idade adulta.

As variações relacionadas com a idade também diferenciam o transtorno bipolar do transtorno disruptivo da desregulação do humor. As taxas de transtorno bipolar geralmente são muito baixas antes da adolescência (< 1%), com aumento constante até o início da idade adulta (prevalência de 1 a 2%). O transtorno disruptivo da desregulação do humor é mais comum do que o transtorno bipolar antes da adolescência, e os sintomas da condição geralmente se tornam menos comuns quando as crianças se encaminham para a idade adulta.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Crianças com irritabilidade crônica costumam exibir história psiquiátrica complicada. Nelas, uma história relativamente extensa de irritabilidade crônica é comum, manifestando-se, em geral, antes que todos os critérios para o transtorno sejam satisfeitos. Tais apresentações diagnósticas podem ter-se qualificado para um diagnóstico de transtorno de oposição desafiante. Muitas crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor têm sintomas que também satisfazem os critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) e para um transtorno de ansiedade, com a presença desses diagnósticos com frequência a partir de uma idade relativamente precoce. Para algumas crianças, os critérios para transtorno depressivo maior também podem ser satisfeitos.

Genéticos e fisiológicos. Em termos de agregação familiar e genética, foi sugerido que as crianças que apresentam irritabilidade crônica não episódica podem ser diferenciadas daquelas com transtorno bipolar pelo risco familiar. No entanto, esses dois grupos não diferem nas taxas familiares de transtornos de ansiedade, transtornos depressivos unipolares ou abuso de substância. Comparadas com as crianças com transtorno bipolar pediátrico ou outras doenças mentais, aquelas com transtorno disruptivo da desregulação do humor exibem tanto semelhanças quanto diferenças nos déficits de processamento da informação. Por exemplo, déficits no reconhecimento de emoções faciais, bem como tomada de decisão e controle cognitivo perturbados, estão presentes em crianças com transtorno bipolar e em crianças cronicamente irritáveis, assim como naquelas com outras condições psiquiátricas. Também existem evidências de disfunções específicas do transtorno, como durante as tarefas que avaliam a alocação da atenção em resposta a estímulos emocionais, que demonstraram sinais peculiares de disfunção em crianças com irritabilidade crônica.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

As crianças que se apresentam na clínica com características de transtorno disruptivo da desregulação do humor são predominantemente do sexo masculino. Entre as amostras comunitárias, também parece haver preponderância masculina. Essa diferença na prevalência entre os sexos diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor do transtorno bipolar, no qual existe prevalência igual entre os gêneros.

Risco de Suicídio

Em geral, evidências que documentam comportamento suicida e agressão, assim como outras consequências funcionais graves, no transtorno disruptivo da desregulação do humor devem ser observadas na avaliação de crianças com irritabilidade crônica.

Consequências Funcionais do Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor

A irritabilidade crônica grave, como observada no transtorno disruptivo da desregulação do humor, está associada à marcada perturbação na família da criança e nas relações com os pares, bem como no desempenho escolar. Devido à sua tolerância extremamente baixa à frustração, essas crianças, em geral, têm dificuldade em ter sucesso na escola; com frequência não conseguem participar das atividades que costumam ser desfrutadas por crianças saudáveis; sua vida familiar tem perturbação grave devido a suas explosões e irritabilidade; e elas têm problemas em iniciar ou manter amizades. Os níveis de disfunção em crianças com transtorno bipolar e transtorno disruptivo da desregulação do humor são geralmente comparáveis. Ambas as condições causam perturbação grave nas vidas do indivíduo afetado e de sua família. Tanto no transtorno disruptivo da desregulação do humor quanto no transtorno bipolar pediátrico são comuns comportamentos de risco, ideação suicida ou tentativas de suicídio, agressão grave e hospitalização psiquiátrica.

Diagnóstico Diferencial

Como as crianças e os adolescentes cronicamente irritáveis costumam apresentar histórias complexas, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser feito considerando-se a presença ou ausência de diversas outras condições. Apesar da necessidade de levar em consideração muitas outras síndromes, a diferenciação do transtorno disruptivo da desregulação do humor em relação ao transtorno bipolar e ao transtorno de oposição desafiante requer avaliação particularmente cuidadosa.

Transtornos bipolares. A característica central que diferencia o transtorno disruptivo da desregulação do humor dos transtornos bipolares em crianças envolve o curso longitudinal dos sintomas principais. Em crianças, como em adultos, o transtorno bipolar tipo I e o transtorno bipolar tipo II se manifestam como uma condição episódica com episódios distintos de perturbação do humor que podem ser diferenciados da apresentação típica da criança. A perturbação do humor que ocorre durante um episódio maníaco é diferente do humor habitual da criança. Além disso, durante um episódio maníaco, a alteração no humor deve ser acompanhada pelo início, ou piora, dos sintomas cognitivos, comportamentais e físicos associados (p. ex., distratibilidade, aumento na atividade dirigida a objetivos), que também estão presentes até um grau que é diferente da linha de base habitual da criança. Assim, no caso de um episódio maníaco, os pais (e, dependendo do nível desenvolvimental, os filhos) devem ser capazes de identificar um período de tempo distinto durante o qual o humor e o comportamento da criança eram significativamente diferentes do habitual. Em contraste, a irritabilidade do transtorno disruptivo da desregulação do humor é persistente e está presente por muitos meses; embora possa ter remissões e recidivas até certo ponto, a irritabilidade grave é característica da criança com transtorno disruptivo da desregulação do humor. Assim, enquanto os transtornos bipolares são condições episódicas, o transtorno disruptivo da desregulação do humor não é. De fato, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não pode ser atribuído a uma criança que experimentou um episódio hipomaníaco ou maníaco (irritável ou eufórico) de duração completa ou que teve um episódio maníaco ou hipomaníaco que durasse mais de um dia. Outra característica diferenciadora central entre os transtornos bipolares e o transtorno disruptivo da desregulação do humor é a presença de humor elevado ou expansivo e grandiosidade. Esses sintomas são manifestações comuns da mania, mas não são característicos do transtorno disruptivo da desregulação do humor.

Transtorno de oposição desafiante. Embora os sintomas do transtorno de oposição desafiante ocorram com frequência em crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor, os sintomas do humor do transtorno disruptivo da desregulação do humor são relativamente raros em crianças com transtorno de oposição desafiante. As características-chave que justificam o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor em crianças cujos sintomas também satisfazem os critérios de transtorno de oposição desafiante são a presença de explosões graves e frequentemente recorrentes e uma perturbação persistente no humor entre as explosões. Além disso, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor requer prejuízo grave em pelo menos um ambiente (i.e., em casa, na escola ou entre os pares) e prejuízo leve a moderado em um segundo ambiente. Por essa razão, embora a maioria das crianças cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor também tenha apresentação que satisfaz os critérios para transtorno de oposição desafiante, o inverso não é o caso. Ou seja, em apenas cerca de 15% dos indivíduos com transtorno de oposição desafiante seriam satisfeitos os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor. Além do mais, mesmo para as crianças em que os critérios para ambos os transtornos são satisfeitos, somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser estabelecido. Por fim, os sintomas proeminentes do humor no transtorno disruptivo da desregulação do humor e o alto risco de transtornos depressivos e de ansiedade em estudos de seguimento justificam a colocação do transtorno disruptivo da desregulação do humor entre os transtornos depressivos no DSM-5. (O transtorno de oposição desafiante está incluso no capítulo “Transtornos Disruptivo, do Controle dos Impulsos e da Conduta”.) Isso reflete o componente mais proeminente do humor entre os indivíduos com transtorno disruptivo da desregulação do humor, se comparados com indivíduos com transtorno de oposição desafiante. Entretanto, também deve ser observado que o transtorno disruptivo da desregulação do humor parece implicar alto risco para problemas comportamentais e também problemas do humor.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, transtorno depressivo maior, transtornos de ansiedade e transtorno do espectro autista. Diferentemente das crianças diagnosticadas com transtorno bipolar ou transtorno de oposição desafiante, uma criança cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor também pode receber um diagnóstico comórbido de TDAH, transtorno depressivo maior e/ou transtorno de ansiedade. Contudo, as crianças cuja irritabilidade está presente somente no contexto de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia) devem receber um desses diagnósticos em vez de transtorno disruptivo da desregulação do humor. As crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor podem ter sintomas que também satisfazem os critérios para um transtorno de ansiedade e podem receber os dois diagnósticos, mas as crianças cuja irritabilidade é manifesta apenas no contexto de exacerbação de um transtorno de ansiedade devem receber o diagnóstico do transtorno de ansiedade em questão em vez de transtorno disruptivo da desregulação do humor. Além disso, crianças com transtorno do espectro autista frequentemente apresentam explosões de raiva quando, por exemplo, sua rotina é perturbada. Nesse caso, as explosões de raiva seriam consideradas secundárias ao transtorno do espectro autista e a criança não deveria receber o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor.

Transtorno explosivo intermitente. Crianças com sintomas sugestivos de transtorno explosivo intermitente apresentam momentos de explosões de raiva graves, muito parecidos com o que ocorre com crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor. No entanto, diferentemente do transtorno disruptivo da desregulação do humor, o transtorno explosivo intermitente não requer perturbação persistente do humor entre as explosões. Além disso, o transtorno explosivo intermitente requer somente três meses de sintomas ativos, em contraste com a exigência de 12 meses para o transtorno disruptivo da desregulação do humor. Assim, esses dois diagnósticos não devem ser feitos na mesma criança. Para crianças com explosões e irritabilidade intercorrente e persistente, deve ser feito somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor.

Comorbidade

As taxas de comorbidade no transtorno disruptivo da desregulação do humor são extremamente altas. É raro encontrar indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno disruptivo da desregulação do humor isolado. A comorbidade entre o transtorno disruptivo da desregulação do humor e outras síndromes definidas no DSM parece mais alta do que para muitos outros transtornos mentais pediátricos; a maior sobreposição é com o transtorno de oposição desafiante. Não só a taxa geral de comorbidade é alta no transtorno disruptivo da desregulação do humor, como também a variação das doenças comórbidas parece particularmente diversa. Essas crianças costumam se apresentar à clínica com ampla gama de comportamentos disruptivos, bem como com sintomas e diagnósticos de humor, ansiedade e até do espectro autista. Entretanto, as crianças com transtorno disruptivo da desregulação do humor não devem ter sintomas que satisfaçam os critérios para transtorno bipolar, pois, nesse contexto, somente deve ser feito o diagnóstico de transtorno bipolar. Se as crianças têm sintomas que satisfazem os critérios para transtorno de oposição desafiante ou transtorno explosivo intermitente e transtorno disruptivo da desregulação do humor, somente o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor deve ser feito. Além disso, como observado anteriormente, o diagnóstico de transtorno disruptivo da desregulação do humor não deve ser feito se os sintomas ocorrerem somente em um contexto que desperta ansiedade, quando as rotinas de uma criança com transtorno do espectro autista ou transtorno obsessivo-compulsivo são perturbadas ou no contexto de um episódio depressivo maior.

Transtorno Depressivo Maior

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Critérios Diagnósticos

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A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma mudança em relação ao funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda de interesse ou prazer.

Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a outra condição médica.

   1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio, sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex., parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.)

   2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).

   3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta (p. ex., uma alteração de mais de 5% do peso corporal em um mês), ou redução ou aumento do apetite quase todos os dias. (Nota: Em crianças, considerar o insucesso em obter o ganho de peso esperado.)

   4. Insônia ou hipersonia quase todos os dias.

   5. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outras pessoas, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar  mais lento).

   6. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias.

   7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada (que podem ser delirantes) quase todos os dias (não meramente autorrecriminação ou culpa por estar doente).

   8. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outras pessoas).

   9. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, uma tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio.

B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

C. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica.

Nota: Os Critérios A-C representam um episódio depressivo maior.

Nota: Respostas a uma perda significativa (p. ex., luto, ruína financeira, perdas por um desastre natural, uma doença médica grave ou incapacidade) podem incluir os sentimentos de tristeza intensos, ruminação acerca da perda, insônia, falta de apetite e perda de peso observados no Critério A, que podem se assemelhar a um episódio depressivo. Embora tais sintomas possam ser entendidos ou considerados apropriados à perda, a presença de um episódio depressivo maior, além da resposta normal a uma perda significativa, também deve ser cuidadosamente considerada. Essa decisão requer inevitavelmente o exercício do julgamento clínico baseado na história do indivíduo e nas normas culturais para a expressão de sofrimento no contexto de uma perda.*

D. A ocorrência do episódio depressivo maior não é mais bem explicada por transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco.

Nota: Essa exclusão não se aplica se todos os episódios do tipo maníaco ou do tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou são atribuíveis aos efeitos psicológicos de outra condição médica.

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* Ao diferenciar luto de um episódio depressivo maior (EDM), é útil considerar que, no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer. A disforia no luto pode diminuir de intensidade ao longo de dias a semanas, ocorrendo em ondas, conhecidas como “dores do luto”. Essas ondas tendem a estar associadas a pensamentos ou lembranças do falecido. O humor deprimido de um EDM é mais persistente e não está ligado a pensamentos ou preocupações específicos. A dor do luto pode vir acompanhada de emoções e humor positivos que não são característicos da infelicidade e angústia generalizadas de um EDM. O conteúdo do pensamento associado ao luto geralmente apresenta preocupação com pensamentos e lembranças do falecido, em vez das ruminações autocríticas ou pessimistas encontradas no EDM. No luto, a autoestima costuma estar preservada, ao passo que no EDM os sentimentos de desvalia e aversão a si mesmo são comuns. Se presente no luto, a ideação autodepreciativa costuma envolver a percepção de falhas em relação ao falecido (p. ex., não ter feito visitas com frequência suficiente, não dizer ao falecido o quanto o amava). Se um indivíduo enlutado pensa em morte e em morrer, tais pensamentos costumam ter o foco no falecido e possivelmente em “se unir” a ele, enquanto no EDM esses pensamentos têm o foco em acabar com a própria vida por causa dos sentimentos de desvalia, de não merecer estar vivo ou da incapacidade de enfrentar a dor da depressão.

Procedimentos para Codificação e Registro

O código diagnóstico para transtorno depressivo maior está baseado em se este é um episódio único ou recorrente, gravidade atual, presença de características psicóticas e estado de remissão. A gravidade atual e as características psicóticas são indicadas apenas se todos os critérios são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os especificadores de remissão são indicados apenas se os critérios plenos não são satisfeitos atualmente para um episódio depressivo maior. Os códigos são os seguintes:

Especificador da gravidade/curso	Episódio único	Episódio recorrente*
Leve (p. 188)	296.21 (F32.0)	296.31 (F33.0)
Moderada (p. 188)	296.22 (F32.1)	296.32 (F33.1)
Grave (p. 188)	296.23 (F32.2)	296.33 (F33.2)
Com características psicóticas** (p. 186)	296.24 (F32.3)	296.34 (F33.3)
Em remissão parcial (p. 188)	296.25 (F32.4)	296.35 (F33.41)
Em remissão completa (p. 188)	296.26 (F32.5)	296.36 (F33.42)
Não especificado	296.20 (F32.9)	290.30 (F33.9)

*Para que um episódio seja considerado recorrente, deve haver um intervalo de pelo menos dois meses consecutivos entre episódios separados em que não são satisfeitos os critérios para um episódio depressivo maior. As definições dos especificadores são encontradas nas páginas indicadas. **Se estão presentes características psicóticas, codifique o especificador “com características psicóticas”, independentemente da gravidade do episódio.

Ao registrar o nome de um diagnóstico, os termos devem ser listados na seguinte ordem: transtorno depressivo maior, episódio único ou recorrente, especificadores de gravidade/psicótico/remissão, seguidos pelos seguintes especificadores sem código que se aplicam ao episódio atual.

Especificar:

   Com sintomas ansiosos (p. 184)

   Com características mistas (p. 184-185)

   Com características melancólicas (p. 185)

   Com características atípicas (p. 185-186)

   Com características psicóticas congruentes com o humor (p. 186)

   Com características psicóticas incongruentes com o humor (p. 186)

   Com catatonia (p. 186). Nota para codificação: Use o código adicional 293.89 (F06.1).

   Com início no periparto (p. 186-187)

   Com padrão sazonal (somente episódio recorrente)  (p. 187-188)

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Características Diagnósticas

Os sintomas dos critérios para transtorno depressivo maior devem estar presentes quase todos os dias para serem considerados presentes, com exceção de alteração do peso e ideação suicida. Humor deprimido deve estar presente na maior parte do dia, além de estar presente quase todos os dias. Insônia ou fadiga frequentemente são a queixa principal apresentada, e a falha em detectar sintomas depressivos associados resultará em subdiagnóstico. A tristeza pode ser negada inicialmente, mas pode ser revelada por meio de entrevista ou inferida pela expressão facial e por atitudes. Com os indivíduos que focam em uma queixa somática, os clínicos devem determinar se o sofrimento por essa queixa está associado a sintomas depressivos específicos. Fadiga e perturbação do sono estão presentes em alta proporção de casos; perturbações psicomotoras são muito menos comuns, mas são indicativas de maior gravidade geral, assim como a presença de culpa delirante ou quase delirante.

A característica essencial de um episódio depressivo maior é um período de pelo menos duas semanas durante as quais há um humor depressivo ou perda de interesse ou prazer em quase todas as atividades (Critério A). Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável em vez de triste. O indivíduo também deve experimentar pelo menos quatro sintomas adicionais, extraídos de uma lista que inclui mudanças no apetite ou peso, no sono e na atividade psicomotora; diminuição de energia; sentimentos de desvalia ou culpa; dificuldade para pensar, concentrar-se ou tomar decisões; ou pensamentos recorrentes de morte ou ideação suicida, planos ou tentativas de suicídio. A fim de contabilizar para um episódio depressivo maior, um sintoma deve ser recente ou então ter claramente piorado em comparação com o estado pré-episódico da pessoa. Os sintomas devem persistir na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas consecutivas. O episódio deve ser acompanhado por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. Para alguns indivíduos com episódios mais leves, o funcionamento pode parecer normal, mas exige um esforço acentuadamente aumentado.

O humor em um episódio depressivo maior frequentemente é descrito pela pessoa como deprimido, triste, desesperançado, desencorajado ou “na fossa” (Critério A1). Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas depois pode ser revelada pela entrevista (p. ex., assinalando que o indivíduo parece prestes a chorar). Em alguns indivíduos que se queixam de sentirem “um vazio”, sem sentimentos ou com sentimentos ansiosos, a presença de um humor deprimido pode ser inferida a partir da expressão facial e por atitudes. Alguns enfatizam queixas somáticas (p. ex., dores ou mazelas corporais) em vez de relatar sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada (p. ex., raiva persistente, tendência responder a eventos com ataques de raiva ou culpando outros ou sentimento exagerado de frustração por questões menores). Em crianças e adolescentes, pode desenvolver-se um humor irritável ou rabugento, em vez de um humor triste ou abatido. Essa apresentação deve ser diferenciada de um padrão de irritabilidade em caso de frustração.

A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau. Os indivíduos podem relatar menor interesse por passatempos, “não se importar mais” ou falta de prazer com qualquer atividade anteriormente considerada prazerosa (Critério A2). Os membros da família com frequência percebem retraimento social ou negligência de atividades prazerosas (p. ex., um indivíduo que antes era um ávido golfista deixa de jogar, uma criança que gostava de futebol encontra desculpas para não praticá-lo). Em alguns indivíduos, há redução significativa nos níveis anteriores de interesse ou desejo sexual.

As alterações no apetite podem envolver redução ou aumento. Alguns indivíduos deprimidos relatam que precisam se forçar para se alimentar. Outros podem comer mais ou demonstrar avidez por alimentos específicos (p. ex., doces ou outros carboidratos). Quando as alterações no apetite são graves (em qualquer direção), pode haver perda ou ganho significativos de peso, ou, em crianças, pode-se notar insucesso em obter o ganho de peso esperado (Critério A3).

Perturbações do sono podem assumir a forma de dificuldades para dormir ou dormir excessivamente (Critério A4). Quando a insônia está presente, costuma assumir a forma de insônia intermediária (p. ex., despertar durante a noite, com dificuldade para voltar a dormir) ou insônia terminal (p. ex., despertar muito cedo, com incapacidade de retornar a dormir). A insônia inicial (p. ex., dificuldade para adormecer) também pode ocorrer. Os indivíduos que apresentam sonolência excessiva (hipersonia) podem experimentar episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Ocasionalmente, a razão pela qual o indivíduo busca tratamento pode ser a perturbação do sono.

As alterações psicomotoras incluem agitação (p. ex., incapacidade de ficar sentado quieto, ficar andando sem parar, agitar as mãos, puxar ou esfregar a pele, roupas ou outros objetos) ou retardo psicomotor (p. ex., discurso, pensamento ou movimentos corporais lentificados; maiores pausas antes de responder; fala diminuída em termos de volume, inflexão, quantidade ou variedade de conteúdos, ou mutismo) (Critério A5). A agitação ou o retardo psicomotor devem ser suficientemente graves a ponto de serem observáveis por outros, não representando meros sentimentos subjetivos.

Diminuição da energia, cansaço e fadiga são comuns (Critério A6). O indivíduo pode relatar fadiga persistente sem esforço físico. Mesmo as tarefas mais leves parecem exigir um esforço substancial. Pode haver diminuição na eficiência para realizar tarefas. O indivíduo pode queixar-se, por exemplo, de que se lavar e se vestir pela manhã é algo exaustivo e pode levar o dobro do tempo habitual.

O sentimento de desvalia ou culpa associado com um episódio depressivo maior pode incluir avaliações negativas e irrealistas do próprio valor, preocupações cheias de culpa ou ruminações acerca de pequenos fracassos do passado (Critério A7). Esses indivíduos frequentemente interpretam mal eventos triviais ou neutros do cotidiano como evidências de defeitos pessoais e têm um senso exagerado de responsabilidade pelas adversidades. O sentimento de desvalia ou culpa pode assumir proporções delirantes (p. ex., convicção de ser pessoalmente responsável pela pobreza que há no mundo). A autorrecriminação por estar doente e por não conseguir cumprir com as responsabilidades profissionais ou interpessoais em consequência da depressão é muito comum e, a menos que seja delirante, não é considerada suficiente para satisfazer esse critério.

Muitos indivíduos relatam prejuízo na capacidade de pensar, concentrar-se ou tomar decisões (Critério A8). Essas pessoas podem mostrar-se facilmente distraídas ou queixar-se de dificuldades de memória. Os indivíduos com atividades acadêmicas ou profissionais com frequência são incapazes de funcionar de forma adequada. Em crianças, uma queda abrupta no rendimento escolar pode refletir uma concentração pobre. Em indivíduos idosos, as dificuldades de memória podem ser a queixa principal e ser confundidas com os sinais iniciais de uma demência (“pseudodemência”). Quando o episódio depressivo maior é tratado com sucesso, os problemas de memória frequentemente apresentam recuperação completa. Em alguns indivíduos, entretanto, em particular pessoas idosas, um episódio depressivo maior pode, às vezes, ser a apresentação inicial de uma demência irreversível.

Pensamentos sobre morte, ideação suicida ou tentativas de suicídio (Critério A9) são comuns. Esses pensamentos variam desde um desejo passivo de não acordar pela manhã, ou uma crença de que os outros estariam melhor se o indivíduo estivesse morto, até pensamentos transitórios, porém recorrentes, sobre cometer suicídio ou planos específicos para se matar. As pessoas mais gravemente suicidas podem ter colocado seus negócios em ordem (p. ex., atualizar o testamento, pagar as dívidas), podem ter adquirido materiais necessários (p. ex., corda ou arma de fogo) e podem ter estabelecido um local e momento para consumarem o suicídio. As motivações para o suicídio podem incluir desejo de desistir diante de obstáculos percebidos como insuperáveis, intenso desejo de pôr fim a um estado emocional extremamente doloroso, incapacidade de antever algum prazer na vida ou o desejo de não ser uma carga para os outros. A resolução desses pensamentos pode ser uma medida mais significativa de risco reduzido de suicídio do que a negação de planos suicidas.

A avaliação dos sintomas de um episódio depressivo maior é especialmente difícil quando eles ocorrem em um indivíduo que também apresenta uma condição médica geral (p. ex., câncer, acidente vascular cerebral [AVC], infarto do miocárdio, diabetes, gravidez). Alguns dos critérios e sintomas de um episódio depressivo maior são idênticos aos sinais e sintomas característicos de condições médicas gerais (p. ex., perda de peso com diabetes não tratado; fadiga com o câncer; hipersonia no início da gravidez; insônia no fim da gravidez ou no pós-parto). Esses sintomas devem contar a favor de um episódio depressivo maior, exceto quando são clara e completamente explicados por uma condição médica geral. Sintomas não vegetativos de disforia, anedonia, culpa ou desvalia, concentração prejudicada ou indecisão e pensamentos suicidas devem ser avaliados com atenção particular em tais casos. As definições de episódios depressivos maiores que foram modificadas para incluir somente esses sintomas não vegetativos parecem identificar quase os mesmos indivíduos que os critérios completos.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

O transtorno depressivo maior está associado com alta mortalidade, em boa parte contabilizada pelo suicídio; entretanto, esta não é a única causa. Por exemplo, indivíduos deprimidos admitidos em asilos com cuidados de enfermagem têm probabilidade aumentada de morte no primeiro ano. Frequentemente apresentam tendência ao choro, irritabilidade, inquietação, ruminação obsessiva, ansiedade, fobias, preocupação excessiva com a saúde física e queixas de dor (p. ex., cefaleia; dores nas articulações, abdominais ou outras). Em crianças, pode ocorrer ansiedade de separação.

Embora exista ampla literatura descrevendo correlatos neuroanatômicos, neuroendócrinos e neurofisiológicos do transtorno depressivo maior, nenhum teste laboratorial produziu resultados de sensibilidade e especificidade suficientes para serem usados como ferramenta diagnóstica para esse transtorno. Até há pouco tempo, a hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-suprarrenal era a anormalidade mais amplamente investigada na associação com episódios depressivos maiores e parece estar associada a melancolia, características psicóticas e riscos para suicídio subsequente. Estudos moleculares também implicaram fatores periféricos, incluindo variantes genéticas em fatores neurotróficos e citocinas pró-inflamatórias. Além disso, estudos de imagem de ressonância magnética funcional fornecem evidências de anormalidades em sistemas neurais específicos envolvidos no processamento das emoções, na busca por recompensa e na regulação emocional em adultos com depressão maior.

Prevalência

A prevalência de 12 meses do transtorno depressivo maior nos Estados Unidos é de aproximadamente 7%, com acentuadas diferenças por faixa etária, sendo que a prevalência em indivíduos de 18 a 29 anos é três vezes maior do que a prevalência em indivíduos acima dos 60 anos. Pessoas do sexo feminino experimentam índices 1,5 a 3 vezes mais altos do que as do masculino, começando no início da adolescência.

Desenvolvimento e Curso

O transtorno depressivo maior pode aparecer pela primeira vez em qualquer idade, mas a probabilidade de início aumenta sensivelmente com a puberdade. Nos Estados Unidos, a incidência parece atingir seu pico na década dos 20 anos; no entanto, o primeiro episódio na idade avançada não é incomum.

O curso do transtorno depressivo maior é bastante variável, de modo que alguns indivíduos raramente experimentam remissão (um período de dois meses ou mais sem sintomas ou apenas 1 ou 2 sintomas não mais do que em um grau leve), enquanto outros experimentam muitos anos com poucos ou nenhum sintoma entre episódios discretos. É importante distinguir os indivíduos que se apresentam para tratamento durante uma exacerbação de uma doença depressiva crônica daqueles cujos sintomas se desenvolveram recentemente. A cronicidade dos sintomas depressivos aumenta de modo substancial a probabilidade de transtornos da personalidade, ansiedade e abuso de substância subjacentes e diminui a probabilidade de que o tratamento seja seguido pela resolução completa dos sintomas. Portanto, é útil pedir que os indivíduos que apresentam sintomas depressivos identifiquem o último período de pelo menos dois meses durante o qual estiveram inteiramente livres de sintomas depressivos.

A recuperação em geral começa dentro de três meses após o início para dois em cada cinco indivíduos com depressão maior e em um ano para quatro em cada cinco. O início recente é um forte determinante da probabilidade de recuperação em curto prazo, e pode-se esperar que muitos indivíduos que estiveram deprimidos por apenas alguns meses se recuperem espontaneamente. As características associadas a taxas mais baixas de recuperação, além da duração do episódio atual, incluem características psicóticas, ansiedade proeminente, transtornos da personalidade e gravidade dos sintomas.

O risco de recorrência torna-se progressivamente mais baixo ao longo do tempo, à medida que aumenta a duração da remissão. O risco é mais alto em indivíduos cujo episódio anterior foi grave, em indivíduos mais jovens e naqueles que já experimentaram múltiplos episódios. A persistência de sintomas, mesmo leves, durante a remissão é um forte preditor de recorrência.

Muitos transtornos bipolares iniciam com um ou mais episódios depressivos, e uma proporção substancial de indivíduos que de início parecem ter um transtorno depressivo maior apresentará com o tempo um transtorno bipolar. Isso é mais provável em pessoas com início na adolescência, naquelas com características psicóticas e naquelas com história familiar de transtorno bipolar. A presença de um especificador “com características mistas” também aumenta o risco de diagnóstico maníaco ou hipomaníaco futuro. O transtorno depressivo maior, particularmente com características psicóticas, também pode fazer uma transição para esquizofrenia, uma mudança que é muito mais frequente do que o inverso.

Apesar das diferenças consistentes entre os gêneros nas taxas de prevalência dos transtornos depressivos, parece não haver diferenças claras por gênero na fenomenologia, no curso ou na resposta ao tratamento. Igualmente, não existem efeitos claros da idade atual no curso ou na resposta ao tratamento do transtorno depressivo maior. Existem, entretanto, algumas diferenças nos sintomas, de forma que hipersonia e hiperfagia são mais prováveis em indivíduos mais jovens e que sintomas melancólicos, em particular perturbações psicomotoras, são mais comuns em pessoas mais velhas. A probabilidade de tentativas de suicídio diminui na meia-idade e no fim da vida, embora o mesmo não ocorra para o risco de suicídio completo. Depressões com início em idades mais precoces são mais familiares e mais prováveis de envolver transtornos da personalidade. O curso do transtorno depressivo maior, de modo geral, não se altera com o envelhecimento. Os tempos médios de recuperação parecem ser estáveis por longos períodos, e a probabilidade de estar em um episódio em geral não aumenta ou diminui com o tempo.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Afetividade negativa (neuroticismo) é um fator de risco bem estabelecido para o início do transtorno depressivo maior, e altos níveis parecem aumentar a probabilidade de os indivíduos desenvolverem episódios depressivos em resposta a eventos estressantes na vida.

Ambientais. Experiências adversas na infância, particularmente quando existem múltiplas experiências de tipos diversos, constituem um conjunto de fatores de risco potenciais para transtorno depressivo maior. Eventos estressantes na vida são bem reconhecidos como precipitantes de episódios depressivos maiores, porém a presença ou ausência de eventos adversos na vida próximos ao início dos episódios não parece oferecer um guia útil para prognóstico ou seleção do tratamento.

Genéticos e fisiológicos. Os familiares de primeiro grau de indivíduos com transtorno depressivo maior têm risco 2 a 4 vezes mais elevado de desenvolver a doença que a população em geral. Os riscos relativos parecem ser mais altos para as formas de início precoce e recorrente. A herdabilidade é de aproximadamente 40%, e o traço de personalidade neuroticismo representa uma parte substancial dessa propensão genética.

Modificadores do curso. Essencialmente todos os transtornos maiores não relacionados ao humor aumentam o risco de um indivíduo desenvolver depressão. Os episódios depressivos maiores que se desenvolvem no contexto de outro transtorno com frequência seguem um curso mais refratário. Uso de substâncias, ansiedade e transtorno da personalidade borderline estão entre os mais comuns, e os sintomas depressivos que se apresentam podem obscurecer e retardar seu reconhecimento. No entanto, a melhora clínica persistente nos sintomas depressivos pode depender do tratamento adequado dos transtornos subjacentes. Condições médicas crônicas ou incapacitantes também aumentam os riscos de episódios depressivos maiores. Doenças prevalentes como diabetes, obesidade mórbida e doença cardiovascular são frequentemente complicadas por episódios depressivos, e esses episódios têm mais probabilidade de se tornarem crônicos do que os episódios depressivos em indivíduos saudáveis.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

Pesquisas sobre o transtorno depressivo maior em diversas culturas apresentaram diferenças de até sete vezes nas taxas de prevalência para 12 meses, porém apresentam consistência muito maior na proporção masculino-feminino, na idade média de início e no grau em que a presença do transtorno aumenta a probabilidade de comorbidade com abuso de substâncias. Embora esses achados sugiram diferenças culturais consideráveis na expressão do transtorno depressivo maior, não permitem associações simples entre culturas e a probabilidade de sintomas específicos. Em vez disso, os clínicos devem estar atentos ao fato de que, na maioria dos países, a maioria dos casos de depressão permanece não reconhecida em contextos de atenção primária e de que, em muitas culturas, é muito provável que os sintomas somáticos constituam a queixa apresentada. Entre os sintomas do Critério A, insônia e perda de energia são os mais uniformemente relatados.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

Embora o achado mais reproduzível na epidemiologia do transtorno depressivo maior tenha sido uma prevalência maior no sexo feminino, não existem diferenças claras entre os gêneros em sintomas, curso, resposta ao tratamento ou consequências funcionais. Em mulheres, o risco de tentativas de suicídio é mais alto, e o risco de suicídio completo, mais baixo. A disparidade na taxa de suicídio por gênero não é tão grande entre aqueles com transtornos depressivos quanto na população como um todo.

Risco de Suicídio

A possibilidade de comportamento suicida existe permanentemente durante os episódios depressivos maiores. O fator de risco descrito com mais consistência é história prévia de tentativas ou ameaças de suicídio, porém deve ser lembrado que a maioria dos suicídios completados não é precedida por tentativas sem sucesso. Outras características associadas a risco aumentado de suicídio completado incluem sexo masculino, ser solteiro ou viver sozinho e ter sentimentos proeminentes de desesperança. A presença de transtorno da personalidade borderline aumenta sensivelmente o risco de tentativas de suicídio futuras.

Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Maior

Muitas das consequências funcionais do transtorno depressivo maior derivam de sintomas individuais. O prejuízo pode ser muito leve, de forma que muitos daqueles que interagem com o indivíduo afetado não percebem os sintomas depressivos. O prejuízo, no entanto, pode se estender até a total incapacidade, de modo que a pessoa deprimida é incapaz de dar atenção às necessidades básicas de cuidado consigo mesma ou fica muda ou catatônica. Entre os indivíduos atendidos em contextos médicos gerais, aqueles com transtorno depressivo maior têm mais dor e doença física e maior redução no funcionamento físico, social e de papéis.

Diagnóstico Diferencial

Episódios maníacos com humor irritável ou episódios mistos. Episódios depressivos maiores com humor irritável proeminente podem ser difíceis de distinguir de episódios maníacos com humor irritável ou de episódios mistos. Essa distinção requer uma criteriosa avaliação clínica da presença de sintomas maníacos.

Transtorno do humor devido a outra condição médica. Episódio depressivo maior é o diagnóstico apropriado se a perturbação do humor não for considerada, com base na história individual, no exame físico e em achados laboratoriais, consequência fisiopatológica direta de uma condição médica específica (p. ex., esclerose múltipla, AVC, hipotireoidismo).

Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento. Este transtorno é distinguido do transtorno depressivo maior pelo fato de que uma substância (p. ex., uma droga de abuso, um medicamento, uma toxina) parece estar etiologicamente relacionada à perturbação do humor. Por exemplo, o humor depressivo que ocorre apenas no contexto da abstinência de cocaína seria diagnosticado como transtorno depressivo induzido por cocaína.

Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade. A distratibilidade e a baixa tolerância à frustração podem ocorrer tanto em um transtorno de déficit de atenção/hiperatividade quanto em um episódio depressivo maior; caso sejam satisfeitos os critérios para ambos, o TDAH pode ser diagnosticado em conjunto com transtorno de humor. Entretanto, o clínico deve ter cautela para não superdiagnosticar um episódio depressivo maior nas crianças com transtorno de déficit de atenção/hiperatividade cuja perturbação no humor se caracteriza mais por irritabilidade do que por tristeza ou perda de interesse.

Transtorno de adaptação com humor deprimido. Um episódio depressivo maior que ocorre em resposta a um estressor psicossocial é diferenciado do transtorno de adaptação com humor deprimido pelo fato de que no transtorno de adaptação não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior.

Tristeza. Por fim, períodos de tristeza são aspectos inerentes à experiência humana. Esses períodos não devem ser diagnosticados como um episódio depressivo maior, a menos que sejam satisfeitos os critérios de gravidade (i.e., cinco dos nove sintomas), duração (i.e., na maior parte do dia, quase todos os dias, por pelo menos duas semanas) e sofrimento ou prejuízo clinicamente significativos. O diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado pode aplicar-se a apresentações de humor deprimido com prejuízo clinicamente significativo que não satisfazem os critérios de duração ou gravidade.

Comorbidade

Outros transtornos concomitamente aos quais o transtorno depressivo maior frequentemente ocorre são transtornos relacionados a substâncias, transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo, anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da personalidade borderline.

Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)

Critérios Diagnósticos: 300.4 (F34.1)

Este transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV.

A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras pessoas, pelo período mínimo de dois anos.

Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.

B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:

   1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.

   2. Insônia ou hipersonia.

   3. Baixa energia ou fadiga.

   4. Baixa autoestima.

   5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.

   6. Sentimentos de desesperança.

C. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes) de perturbação, o indivíduo jamais esteve sem os sintomas dos Critérios A e B por mais de dois meses.

D. Os critérios para um transtorno depressivo maior podem estar continuamente presentes por dois anos.

E. Jamais houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco e jamais foram satisfeitos os critérios para transtorno ciclotímico.

F. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno esquizoafetivo persistente, esquizofrenia, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado ou transtorno do espectro da esquizofrenia e outro transtorno psicótico não especificado.

G. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., hipotireoidismo).

H. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Como os critérios para um episódio depressivo maior incluem quatro sintomas que estão ausentes da lista de sintomas para transtorno depressivo persistente (distimia), um número muito limitado de indivíduos terá sintomas depressivos que persistiram por mais de dois anos, mas não irá satisfazer os critérios para transtorno depressivo persistente. Caso tenham sido satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior em algum momento durante o episódio atual da doença, tais indivíduos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo maior. De forma alternativa, um diagnóstico de outro transtorno depressivo especificado ou transtorno depressivo não especificado é justificado.

Especificar se:

   Com sintomas ansiosos:(p. 184)

   Com características mistas:(p. 184-185)

   Com características melancólicas:(p. 185)

   Com características atípicas:(p. 185-186)

   Com características psicóticas congruentes com o humor:(p. 186)

   Com características psicóticas incongruentes com o humor:(p. 186)

   Com início no periparto:(p. 186-187)

Especificar se:

   Em remissão parcial:(p. 188)

   Em remissão completa:(p. 188)

Especificar se:

   Início precoce: Se o início ocorre antes dos 21 anos de idade.

   Início tardio: Se o início ocorre aos 21 anos ou mais.

Especificar se (para os dois anos mais recentes de transtorno depressivo persistente):

   Com síndrome distímica pura: Não foram satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior pelo menos nos dois anos precedentes.

   Com episódio depressivo maior persistente: Foram satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior durante o período precedente de         dois anos.

   Com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual: São satisfeitos atualmente todos os critérios para um episódio depressivo               maior, mas houve períodos de pelo menos oito semanas pelo menos nos dois anos precedentes com sintomas abaixo do limiar para um episódio depressivo maior completo.

   Com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual: Não são satisfeitos atualmente todos os critérios para um episódio depressivo maior, mas houve um ou mais episódios depressivos maiores pelo menos nos dois anos precedentes.

Especificar a gravidade atual:

   Leve (p. 188)

   Moderada (p. 188)

   Grave (p. 188)

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Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno depressivo persistente (distimia) é um humor depressivo que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias, por pelo menos dois anos, ou por pelo menos um ano para crianças e adolescentes (Critério A). Esse transtorno representa uma consolidação do transtorno depressivo maior crônico e do transtorno distímico definidos no DSM-IV. Depressão maior pode preceder o transtorno depressivo persistente, e episódios depressivos maiores podem ocorrer durante o transtorno depressivo persistente. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para transtorno depressivo maior por dois anos devem receber diagnóstico de transtorno depressivo persistente, além de transtorno depressivo maior.

Os indivíduos com transtorno depressivo persistente descrevem seu humor como triste ou “na fossa”. Durante os períodos de humor deprimido, pelo menos dois dos seis sintomas do Critério B estão presentes. Como esses sintomas tornaram-se uma parte tão presente na experiência cotidiana do indivíduo, em particular no caso de início precoce (p. ex., “Sempre fui desse jeito”), eles podem não ser relatados, a menos que diretamente investigados pelo entrevistador. Durante o período de dois anos (um ano para crianças ou adolescentes), qualquer intervalo livre de sintomas dura não mais do que dois meses (Critério C).

Prevalência

O transtorno depressivo persistente é efetivamente um amálgama do transtorno distímico e do episódio depressivo maior crônico do DSM-IV. A prevalência de 12 meses nos Estados Unidos é de aproximadamente 0,5% para transtorno depressivo persistente e de 1,5% para transtorno depressivo maior crônico.

Desenvolvimento e Curso

O transtorno depressivo persistente com frequência apresenta um início precoce e insidioso (i.e., na infância, na adolescência ou no início da idade adulta) e, por definição, um curso crônico. Entre os indivíduos com transtorno depressivo persistente e transtorno da personalidade borderline, a covariância das características correspondentes ao longo do tempo sugere a operação de um mecanismo comum. O início precoce (i.e., antes dos 21 anos) está associado a uma probabilidade maior de transtornos da personalidade e de transtornos por uso de substâncias comórbidos.

Quando os sintomas aumentam até o nível de um episódio depressivo maior, eles provavelmente retornarão um nível inferior. Entretanto, os sintomas depressivos têm muito menos probabilidade de desaparecer em determinado período de tempo no contexto do transtorno depressivo persistente do que em um episódio depressivo maior.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Os fatores preditivos de pior evolução no longo prazo incluem níveis mais elevados de afetividade negativa (neuroticismo), maior gravidade dos sintomas, pior funcionamento global e presença de transtornos de ansiedade ou transtorno da conduta.

Ambientais. Os fatores de risco na infância incluem perda ou separação dos pais.

Genéticos e fisiológicos. Não existem diferenças claras no desenvolvimento, no curso ou na história familiar entre o transtorno distímico e o transtorno depressivo maior crônico no DSM-IV. Portanto, os achados anteriores relativos a cada transtorno provavelmente se aplicam ao transtorno depressivo persistente. É provável, assim, que os indivíduos com transtorno depressivo persistente tenham uma proporção maior de parentes de primeiro grau com essa doença do que os indivíduos com transtorno depressivo maior, e mais transtornos depressivos em geral.

Inúmeras regiões cerebrais (p. ex., córtex pré-frontal, cingulado anterior, amígdala, hipocampo) foram implicadas no transtorno depressivo persistente. Também existem possíveis anormalidades polissonográficas.

Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Persistente

O grau em que o transtorno depressivo persistente repercute no funcionamento social e profissional provavelmente varia bastante, porém os efeitos podem ser tão grandes quanto ou maiores do que os do transtorno depressivo maior.

Diagnóstico Diferencial

Transtorno depressivo maior. Caso exista um humor depressivo e dois ou mais sintomas que satisfaçam os critérios para um episódio depressivo persistente por dois anos ou mais, é feito o diagnóstico de transtorno depressivo persistente. O diagnóstico depende da duração de dois anos, o que o distingue dos episódios de depressão, que não duram dois anos. Se os critérios dos sintomas são suficientes para o diagnóstico de um episódio depressivo maior em qualquer momento durante esse período, então o diagnóstico de depressão maior deve ser anotado, mas é codificado não como um diagnóstico separado, e sim como um especificador com o diagnóstico de transtorno depressivo persistente. Se os sintomas do indivíduo atualmente satisfazem todos os critérios para um episódio depressivo maior, então deve ser usado o especificador “com episódios depressivos maiores intermitentes, com episódio atual”. Se o episódio depressivo maior persistiu por pelo menos dois anos e continua presente, então é usado o especificador “com episódio depressivo maior persistente”. Quando todos os critérios para episódio depressivo maior não são satisfeitos atualmente, mas houve pelo menos um episódio prévio de depressão maior no contexto de pelo menos dois anos de sintomas depressivos persistentes, é usado o especificador “com episódios depressivos maiores intermitentes, sem episódio atual”. Se o indivíduo não experimentou um episódio de depressão maior nos últimos dois anos, então é usado o especificador “com síndrome distímica pura”.

Transtornos psicóticos. Os sintomas depressivos são uma característica comum associada aos transtornos psicóticos crônicos (p. ex., transtorno esquizoafetivo, esquizofrenia, transtorno delirante). Um diagnóstico separado de transtorno depressivo persistente não é feito se os sintomas ocorrem apenas durante o curso do transtorno psicótico (incluindo fases residuais).

Transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O transtorno depressivo persistente deve ser diferenciado de um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica. O diagnóstico é transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado devido a outra condição médica se a perturbação do humor for considerada, com base na história, no exame físico ou em achados laboratoriais, consequência dos efeitos fisiopatológicos diretos de uma condição médica específica, geralmente crônica (p. ex., esclerose múltipla). Se o clínico julgar que os sintomas depressivos não são consequência dos efeitos fisiológicos de outra condição médica, então se registra o transtorno mental principal (p. ex., transtorno depressivo persistente), e a condição médica é anotada como uma condição médica concomitante (p. ex., diabetes melito).

Transtorno depressivo ou bipolar induzido por substância/medicamento. Um transtorno depressivo ou transtorno bipolar e transtorno relacionado induzido por substância/medicamento são diferenciados do transtorno depressivo persistente quando uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, exposição a uma toxina) está etiologicamente relacionada à perturbação do humor.

Transtornos da personalidade. Com frequência, existem evidências de um transtorno da personalidade coexistente. Quando a apresentação de um indivíduo satisfaz os critérios para transtorno depressivo persistente e um transtorno de personalidade, ambos os diagnósticos são dados.

Comorbidade

Em comparação com indivíduos com transtorno depressivo maior, aqueles com transtorno depressivo persistente estão em maior risco para comorbidade psiquiátrica em geral e para transtornos de ansiedade e transtornos por uso de substâncias em particular. O transtorno depressivo persistente de início precoce está fortemente associado aos transtornos da personalidade dos Grupos B e C do DSM-IV.

Transtorno Disfórico Pré-menstrual

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Critérios Diagnósticos: 625.4 (N94.3)

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A. Na maioria dos ciclos menstruais, pelo menos cinco sintomas devem estar presentes na semana final antes do início da menstruação, começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual.

B. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve estar presente:

   1. Labilidade afetiva acentuada (p. ex., mudanças de humor; sentir-se repentinamente triste ou chorosa ou sensibilidade aumentada à rejeição).

    2. Irritabilidade ou raiva acentuadas ou aumento nos conflitos interpessoais.

 3. Humor deprimido acentuado, sentimentos de desesperança ou pensamentos autodepreciativos.

    4. Ansiedade acentuada, tensão e/ou sentimentos de estar nervosa ou no limite.

C. Um (ou mais) dos seguintes sintomas deve adicionalmente estar presente para atingir um total de cinco sintomas quando combinados com os sintomas do Critério B.

 1. Interesse diminuído pelas atividades habituais (p. ex., trabalho, escola, amigos, passatempos).

   2. Sentimento subjetivo de dificuldade em se concentrar.

   3. Letargia, fadiga fácil ou falta de energia acentuada.

   4. Alteração acentuada do apetite; comer em demasia; ou avidez por alimentos específicos.

   5. Hipersonia ou insônia.

   6. Sentir-se sobrecarregada ou fora de controle.

  7. Sintomas físicos como sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso.

Nota: Os sintomas nos Critérios A-C devem ser satisfeitos para a maioria dos ciclos menstruais que ocorreram no ano precedente.

D. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou a interferência no trabalho, na escola, em atividades sociais habituais ou relações com outras pessoas (p. ex., esquiva de atividades sociais; diminuição da produtividade e eficiência no trabalho, na escola ou em casa).

E. A perturbação não é meramente uma exacerbação dos sintomas de outro transtorno, como transtorno depressivo maior, transtorno de pânico, transtorno depressivo persistente (distimia) ou um transtorno da personalidade (embora possa ser concomitante a qualquer um desses transtornos).

F. O Critério A deve ser confirmado por avaliações prospectivas diárias durante pelo menos dois ciclos sintomáticos. (Nota: O diagnóstico pode ser feito provisoriamente antes dessa confirmação.)

G. Os sintomas não são consequência dos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento, outro tratamento) ou de outra condição médica (p. ex., hipertireoidismo).

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Procedimentos para Registro

Se os sintomas não foram confirmados por avaliações prospectivas diárias de pelo menos dois ciclos sintomáticos, “provisório” deve ser anotado depois do nome do diagnóstico (i.e., “transtorno disfórico pré-menstrual, provisório”).

Características Diagnósticas

As características essenciais do transtorno disfórico pré-menstrual são a expressão de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo e remitem por volta do início da menstruação ou logo depois. Esses sintomas podem ser acompanhados de sintomas comportamentais e físicos. Devem ter ocorrido na maioria dos ciclos menstruais durante o último ano e ter um efeito adverso no trabalho ou no funcionamento social. A intensidade e/ou expressividade dos sintomas acompanhados podem estar intimamente relacionadas a características do grupo social e cultural da mulher afetada, a perspectivas familiares e a fatores mais específicos, como crenças religiosas, tolerância social e questões do papel de gênero feminino.

Em geral, os sintomas atingem seu auge perto do momento de início da menstruação. Embora não seja incomum perdurarem até os primeiros dias da menstruação, a mulher deve ter um período livre de sintomas na fase folicular depois que inicia o período menstrual. Embora os sinais principais incluam sintomas de humor e ansiedade, sintomas comportamentais e somáticos também costumam ocorrer. Entretanto, a presença de sintomas físicos e/ou comportamentais na ausência de sintomas de humor e/ou ansiosos não é suficiente para um diagnóstico. Os sintomas são de gravidade (mas não duração) comparável à de outro transtorno mental, como o episódio depressivo maior ou o transtorno de ansiedade generalizada. Para a confirmação de um diagnóstico provisório, é necessária a avaliação prospectiva diária dos sintomas por pelo menos dois ciclos sintomáticos.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

Delírios e alucinações foram descritos no fim da fase lútea do ciclo menstrual, mas são raros. A fase pré-menstrual foi considerada por alguns como um período de risco de suicídio.

Prevalência

A prevalência de 12 meses do transtorno disfórico pré-menstrual está entre 1,8 e 5,8% das mulheres que menstruam. As estimativas aumentam substancialmente se estiverem baseadas em relatos retrospectivos em vez de em avaliações prospectivas diárias. Entretanto, a prevalência estimada com base em um registro diário dos sintomas por 1 a 2 meses pode ser menos representativa, uma vez que as mulheres com os sintomas mais graves podem não conseguir manter o processo de anotação. A estimativa mais rigorosa de transtorno disfórico pré-menstrual é de 1,8% para as mulheres cujos sintomas satisfazem todos os critérios sem prejuízo funcional e de 1,3% para aquelas cujos sintomas satisfazem os critérios atuais com prejuízo funcional e sem a concomitância de sintomas de outro transtorno mental.

Desenvolvimento e Curso

O início do transtorno disfórico pré-menstrual pode ocorrer a qualquer momento após a menarca. A incidência de casos novos durante um período de acompanhamento de 40 meses é de 2,5% (intervalo de confiança [IC] 95% = 1,7-3,7). Há relatos de que muitas mulheres, quando se aproximam da menopausa, referem piora nos sintomas. Eles cessam após a menopausa, embora a reposição hormonal cíclica possa desencadear nova manifestação dos sintomas.

Fatores de Risco e Prognóstico

Ambientais. Os fatores ambientais associados à expressão do transtorno disfórico pré-menstrual incluem estresse, história de trauma interpessoal, mudanças sazonais e aspectos socioculturais do comportamento sexual feminino em geral e o papel do gênero feminino em particular.

Genéticos e fisiológicos. A herdabilidade do transtorno disfórico pré-menstrual é desconhecida. No entanto, para os sintomas pré-menstruais, as estimativas de herdabilidade variam entre 30 e 80%, com o componente mais estável dos sintomas pré-menstruais estimado como cerca de 50% herdável.

Modificadores do curso. Mulheres que usam contraceptivos orais podem ter menos queixas pré-menstruais do que as que não os utilizam.

Questões Diagnósticas Relativas à Cultura

O transtorno disfórico pré-menstrual não é um transtorno relacionado à cultura e foi observado em mulheres nos Estados Unidos, na Europa, na Índia e na Ásia. Não está claro se as taxas diferem por raça. No entanto, a frequência, a intensidade e a expressividade dos sintomas e os padrões para a busca de ajuda podem ser significativamente influenciados por fatores culturais.

Marcadores Diagnósticos

Conforme já indicado, o diagnóstico do transtorno disfórico pré-menstrual é apropriadamente confirmado por dois meses de avaliação prospectiva dos sintomas. Inúmeras escalas, incluindo a Daily Rating of Severity of Problems e a Visual Analogue Scales for Premenstrual Mood Symptoms, foram validadas e costumam ser usadas em ensaios clínicos para o transtorno. A escala Premenstrual Tension Syndrome Rating Scale apresenta uma versão de autorrelato e uma do observador, ambas validadas e utilizadas amplamente para medir a gravidade da doença em mulheres com o transtorno.

Consequências Funcionais do Transtorno Disfórico Pré-menstrual

Os sintomas devem estar associados a sofrimento clinicamente significativo e/ou prejuízo claro e acentuado na capacidade de funcionar social e profissionalmente na semana anterior à menstruação. O prejuízo no funcionamento social pode se manifestar como discórdia conjugal e problemas com os filhos, outros membros da família ou amigos. Problemas conjugais ou profissionais crônicos não devem ser confundidos com a disfunção que ocorre apenas em associação com o transtorno disfórico pré-menstrual.

Diagnóstico Diferencial

Síndrome pré-menstrual. A síndrome pré-menstrual difere do transtorno disfórico pré-menstrual por não ser necessária a presença de um mínimo de cinco sintomas e por não existir estipulação de sintomas afetivos para as mulheres com a síndrome. Essa condição pode ser mais comum do que o transtorno disfórico pré-menstrual, embora a prevalência estimada da síndrome varie. Embora esta última compartilhe a característica de expressão dos sintomas durante a fase pré-menstrual do ciclo, é geralmente considerada como menos grave do que o transtorno. A presença de sintomas físicos ou comportamentais no período pré-menstrual, sem os sintomas afetivos requeridos, provavelmente satisfaz os critérios para síndrome pré-menstrual, e não para transtorno disfórico pré-menstrual.

Dismenorreia. A dismenorreia é uma síndrome dolorosa da menstruação, mas é diferente de uma síndrome caracterizada por alterações afetivas. Além do mais, os sintomas da dismenorreia começam com o início da menstruação, enquanto os sintomas do transtorno disfórico prémenstrual, por definição, começam antes do início da menstruação, mesmo que perdurem nos primeiros dias do período.

Transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e transtorno depressivo persistente (distimia). Muitas mulheres (seja naturalmente ou induzido por substância/medicamento) com transtorno bipolar, transtorno depressivo maior ou transtorno depressivo persistente acreditam que têm transtorno disfórico pré-menstrual. Entretanto, quando anotam os sintomas, percebem que estes não seguem um padrão pré-menstrual. As mulheres com outro transtorno mental podem experimentar sintomas crônicos ou intermitentes que não estão relacionados com a fase do ciclo menstrual. No entanto, como o início da menstruação constitui um evento memorável, elas podem relatar que os sintomas ocorrem apenas durante o período pré-menstrual ou que pioram antes da menstruação. Esta é uma das justificativas para a exigência de que os sintomas sejam confirmados por avaliações prospectivas diárias. O processo de diagnóstico diferencial, particularmente se o clínico se baseia apenas nos sintomas retrospectivos, torna-se mais difícil devido à sobreposição entre os sintomas do transtorno disfórico pré-menstrual e alguns outros diagnósticos. A sobreposição dos sintomas é particularmente evidente na diferenciação do transtorno disfórico pré-menstrual dos episódios depressivos maiores, dos transtornos depressivos persistentes, dos transtornos bipolares e do transtorno da personalidade borderline. Contudo, a taxa de transtornos da personalidade não é mais alta em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual do que naquelas sem o transtorno.

Uso de tratamentos hormonais. Algumas mulheres que apresentam sintomas pré-menstruais moderados a graves podem estar fazendo tratamentos hormonais, incluindo contraceptivos hormonais. Se tais sintomas ocorrem após o início do uso de hormônios exógenos, podem ser devidos ao uso de hormônios em vez de à condição subjacente de transtorno disfórico pré-menstrual. Se a mulher interrompe os hormônios e os sintomas desaparecem, isso é compatível com o transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.

Comorbidade

Um episódio depressivo maior é o transtorno prévio mais frequentemente relatado em mulheres com transtorno disfórico pré-menstrual. Uma ampla variedade de condições médicas (p. ex., cefaleia, asma, alergias, transtornos convulsivos) ou outros transtornos mentais (p. ex., transtornos depressivos e transtornos bipolares, transtornos de ansiedade, bulimia nervosa, transtornos por uso de substância) podem piorar na fase pré-menstrual; entretanto, a ausência de um período livre de sintomas durante o intervalo pós-menstrual impede um diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual. Essas condições são mais bem consideradas exacerbação pré-menstrual de um transtorno mental ou de uma doença médica atual. Embora o diagnóstico de transtorno disfórico pré-menstrual não deva ser dado em situações em que uma mulher apenas experimenta uma exacerbação pré-menstrual de outro transtorno mental ou distúrbio físico, ele pode ser considerado além do diagnóstico deste último se ela experimenta sintomas e alterações no nível de funcionamento que são característicos do transtorno disfórico pré-menstrual e acentuadamente diferentes dos sintomas experimentados como parte do transtorno em curso.

Transtorno Depressivo Induzido por Substância/Medicamento

Critérios Diagnósticos

A. Uma perturbação proeminente e persistente do humor que predomina no quadro clínico, caracterizada por humor depressivo ou diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades.

B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de (1) e (2):

   1. Os sintomas no Critério A desenvolveram-se durante ou logo após intoxicação ou abstinência de substância ou após exposição a medicamento.

       2. A substância/medicamento envolvida é capaz de produzir os sintomas no Critério A.

C. A perturbação não é mais bem explicada por um transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento. Tais evidências de um transtorno depressivo independente podem incluir: Os sintomas precedem o início do uso da substância/medicamento; os sintomas persistem por um período substancial (p. ex., cerca de um mês) após a cessação da abstinência aguda ou intoxicação grave; ou existem outras evidências sugerindo a existência de um transtorno depressivo independente, não induzido por substância/medicamento (p. ex., história de episódios recorrentes não relacionados a substância/medicamento).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.

E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota: Este diagnóstico deve ser feito em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância apenas quando os sintomas no Critério A predominam no quadro clínico e quando são suficientemente graves a ponto de justificar atenção clínica.

Nota para codificação: Os códigos da CID-9-MC e da CID-10-MC para os transtornos depressivos induzidos [por substância/medicamento específico] são indicados na tabela a seguir. Observe que o código da CID-10-MC depende da existência ou não de um transtorno comórbido por uso de substância presente para a mesma classe de substância. Se um transtorno leve por uso de substância é comórbido ao transtorno depressivo induzido por substância, o caractere da 4ª posição é “1”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância] leve” antes do transtorno depressivo induzido por substância (p. ex., “transtorno por uso de cocaína leve com transtorno depressivo induzido por cocaína”). Se um transtorno por uso de substância moderado ou grave for comórbido ao transtorno depressivo induzido por substância, o caractere da 4ª posição é “2”, e o clínico deve registrar “transtorno por uso de [substância], moderado” ou “transtorno por uso de [substância] grave”, dependendo da gravidade do transtorno por uso de substância comórbido. Se não existe transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., depois de uma ocorrência de uso pesado da substância), então o caractere da 4ª posição é “9”, e o clínico deve registrar apenas o transtorno depressivo induzido por substância.

		CID-10-MC
	CID-9-MC	Com transtorno por uso, leve	Com transtorno por uso, moderado ou grave	Sem transtorno por uso
Álcool	291.89	F10.14	F10.24	F10.94
Fenciclidina	292.84	F16.14	F16.24	F16.94
Outro alucinógeno	292.84	F16.14	F16.24	F16.94
Inalante	292.84	F18.14	F18.24	F18.94
Opioide	292.84	F11.14	F11.24	F11.94
Sedativo, hipnótico ou ansiolítico	292.84	F13.14	F13.24	F13.94
Anfetamina (ou outro estimulante)	292.84	F15.14	F15.24	F15.94
Cocaína	292.84	F14.14	F14.24	F14.94
Outra substância (ou substância desconhecida)	292.84	F19.14	F19.24	F19.94

Especificar se (ver Tabela 1 no capítulo “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos” para diagnósticos associados à classe da substância):

    Com início durante a intoxicação: Se são satisfeitos os critérios para intoxicação pela substância e os sintomas se desenvolvem durante a intoxicação.

   Com início durante a abstinência: Se são satisfeitos os critérios para abstinência da substância e os sintomas se desenvolvem durante ou logo após a         abstinência.

Procedimentos para Registro

CID-9-MC. O nome do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento começa com a substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumivelmente está causando os sintomas depressivos. O código diagnóstico é selecionado a partir da tabela inclusa no conjunto de critérios, a qual está baseada na classe de drogas. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado, e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas se desconhece sua classe específica, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.

O nome do transtorno é seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Diferentemente dos procedimentos de registro da CID-10-MC, que combinam o transtorno induzido por substância e o transtorno por uso de substâncias em um único código, para a CID-9-MC, é dado um código diagnóstico separado para o transtorno por uso de substância. Por exemplo, no caso de sintomas depressivos ocorrendo durante a abstinência em um homem com um transtorno por uso de cocaína, grave, o diagnóstico é 292.84 transtorno depressivo induzido por cocaína, com início durante a abstinência. Um diagnóstico adicional de 304.20 transtorno por uso de cocaína, grave, também é dado. Quando se considera que mais de uma substância desempenha papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor depressivo, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., 292.84 transtorno depressivo induzido por metilfenidato, com início durante a abstinência; 292.84 transtorno depressivo induzido por dexametasona, com início durante a intoxicação).

CID-10-MC. O nome do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento começa com o nome da substância específica (p. ex., cocaína, dexametasona) que presumivelmente está causando os sintomas depressivos. O código diagnóstico é selecionado a partir da tabela inclusa no conjunto de critérios, a qual está baseada na classe de drogas e na presença ou ausência de um transtorno por uso de substância comórbido. Para substâncias que não se enquadram em qualquer uma das classes (p. ex., dexametasona), o código para “outra substância” deve ser usado, e, nos casos em que uma substância é considerada um fator etiológico, mas se desconhece sua classe específica, a categoria “substância desconhecida” deve ser usada.

Ao registrar o nome do transtorno, o transtorno por uso de substância comórbido (se houver) é listado primeiro, seguido pela palavra “com”, seguida pelo nome do transtorno depressivo induzido por substância, seguido pela especificação do início (i.e., início durante a intoxicação, início durante a abstinência). Por exemplo, no caso de sintomas depressivos ocorrendo durante a abstinência em um homem com um transtorno por uso de cocaína, grave, o diagnóstico é F14.24 transtorno por uso de cocaína, grave, com início durante a abstinência. Um diagnóstico separado do transtorno por uso de cocaína, grave, comórbido, não é dado. Se o transtorno depressivo induzido por substância ocorre sem um transtorno por uso de substância comórbido (p. ex., depois de uma vez de uso pesado da substância), outro transtorno por uso de substância não é anotado (p. ex., F16.94 transtorno depressivo induzido por fenciclidina, com início durante a intoxicação). Quando se considera que mais de uma substância desempenha um papel significativo no desenvolvimento de sintomas de humor depressivo, cada uma deve ser listada separadamente (p. ex., F15.24 transtorno por uso de metilfenidato, grave, com transtorno depressivo induzido por metilfenidato, com início durante a abstinência; F19.94 transtorno depressivo induzido por dexametasona, com início durante a intoxicação).

Características Diagnósticas

As características diagnósticas do transtorno depressivo induzido por substância/medicamento incluem os sintomas de um transtorno depressivo, como o transtorno depressivo maior; entretanto, abstinência está associada a ingestão, injeção ou inalação de uma substância (p. ex., droga de abuso, exposição a uma toxina, medicamento psicotrópico, outro medicamento) e persiste além da duração esperada dos efeitos fisiológicos, da intoxicação ou do período de abstinência. Conforme evidenciado pela história clínica, pelo exame físico ou por achados laboratoriais, o transtorno depressivo relevante deve ter-se desenvolvido durante ou em até um mês após o uso de uma substância que é capaz de produzir o transtorno depressivo (Critério B1). Além disso, o diagnóstico não é mais bem explicado por um transtorno depressivo independente. As evidências de um transtorno depressivo independente incluem o transtorno depressivo precedendo o início da ingestão ou abstinência da substância; o transtorno depressivo persistindo além de um período substancial de tempo após a cessação do uso da substância; a sugestão da existência de um transtorno depressivo não induzido por substância/medicamento independente (Critério C). Esse diagnóstico não deve ser feito quando os sintomas ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium (Critério D). O transtorno depressivo associado ao uso de substância, à intoxicação ou à abstinência deve causar sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo para se qualificar para esse diagnóstico (Critério E).

Alguns medicamentos (p. ex., estimulantes, esteroides, L-dopa, antibióticos, drogas que atuam no sistema nervoso central, agentes dermatológicos, agentes quimioterápicos, agentes imunológicos) podem induzir perturbações depressivas do humor. O julgamento clínico é essencial para determinar se o medicamento é o verdadeiro causador do transtorno depressivo ou se um transtorno depressivo primário teve seu início enquanto a pessoa recebia o tratamento. Por exemplo, um episódio depressivo que se desenvolveu durante as primeiras semanas de início de alfa-metildopa (um agente anti-hipertensivo) em um indivíduo sem história de transtorno depressivo maior qualifica-se para o diagnóstico de transtorno depressivo induzido por medicamento. Em alguns casos, uma condição estabelecida de forma prévia (p. ex., transtorno depressivo maior, recorrente) pode ter recorrência enquanto o indivíduo está coincidentemente tomando um medicamento que tem a capacidade de causar sintomas depressivos (p. ex., L-dopa, contraceptivos orais). Nesses casos, o clínico deve julgar se o medicamento é causador nessa situação particular.

Um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é diferenciado de um transtorno depressivo primário mediante a consideração do início, do curso e de outros fatores associados ao uso da substância. Deve haver evidências a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais de uso de substância, abuso, intoxicação ou abstinência antes do início do transtorno depressivo. O estado de abstinência de algumas substâncias pode ser relativamente retardado, e, dessa forma, sintomas depressivos intensos podem durar um longo período após a cessação do uso da substância.

Prevalência

Em uma população adulta representativa dos Estados Unidos, a prevalência durante a vida de um transtorno depressivo induzido por substância/medicamento é de 0,26%.

Desenvolvimento e Curso

Um transtorno depressivo associado ao uso de substância (i.e., álcool, drogas ilícitas ou um tratamento prescrito para um transtorno mental ou outra condição médica) deve ter seu início enquanto o indivíduo está usando a substância ou durante a abstinência, se houver uma síndrome de abstinência associada à substância. Com mais frequência, o transtorno depressivo tem seu início nas primeiras semanas ou após um mês de uso da substância. Depois que esta é descontinuada, os sintomas depressivos geralmente desaparecem no período de dias a várias semanas, dependendo da meia-vida da substância/medicamento e da presença de uma síndrome de abstinência. Se os sintomas persistem quatro semanas além do curso de tempo esperado da abstinência de uma substância/medicamento particular, outras causas para os sintomas de humor depressivo devem ser consideradas.

Embora existam poucos ensaios controlados prospectivos examinando a associação dos sintomas depressivos com o uso de medicamento, a maioria dos relatos é de estudos de controle pós-comercialização, estudos observacionais retrospectivos ou relatos de caso, dificultando a determinação das evidências de causalidade. As substâncias implicadas no transtorno depressivo induzido por medicamento, com graus variados de evidências, incluem os agentes antivirais (efavirenz), agentes cardiovasculares (clonidina, guanetidina, metildopa, reserpina), derivativos do ácido retinoico (isotretinoína), antidepressivos, anticonvulsivantes, agentes antienxaqueca (triptanos), antipsicóticos, agentes hormonais (corticosteroides, contraceptivos orais, agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina, tamoxifeno), agentes de cessação do fumo (vereniclina) e agentes imunológicos (interferon). Entretanto, outras substâncias potenciais continuam a surgir à medida que novos compostos são sintetizados. Uma história de uso de tais substâncias pode ajudar a aumentar a certeza diagnóstica.

Fatores de Risco e Prognóstico

Temperamentais. Os fatores que parecem aumentar o risco de transtorno depressivo induzido por substância/medicamento podem ser conceitualizados como pertencendo ao tipo específico de droga ou a um grupo de indivíduos com transtornos por uso de álcool ou droga subjacentes.

Os fatores de risco comuns a todas as drogas incluem história de transtorno depressivo maior, história de depressão induzida por droga e estressores psicossociais.

Ambientais. Também existem fatores de risco relativos a um tipo específico de medicamento (p. ex., aumento da atividade imunológica antes do tratamento para hepatite C associado a depressão induzida por interferon alfa); a altas doses (mais do que 80 mg/dia de equivalentes da prednisona) de corticosteroides ou altas concentrações plasmáticas de efavirenz; e alto conteúdo de estrogênio/progesterona em contraceptivos orais.

Modificadores do curso. Em uma população adulta representativa nos Estados Unidos, comparada com indivíduos com transtorno depressivo maior que não tinham um transtorno devido ao uso de substância, os indivíduos com transtorno depressivo induzido por substância tinham mais probabilidade de ser do sexo masculino, negros, ter no máximo o diploma do ensino médio, não ter seguro e ter renda familiar mais baixa. Eles também tinham mais probabilidade de relatar maior história familiar de transtornos por uso de substâncias e comportamento antissocial, maior história de eventos estressantes na vida nos 12 meses precedentes e maior número de critérios para transtorno depressivo maior do DSM-IV. Tinham mais probabilidade de relatar sentimentos de desvalia, insônia/hipersonia, pensamentos de morte e tentativas de suicídio, porém menos probabilidade de relatar humor depressivo e perda parental por morte antes dos 18 anos.

Marcadores Diagnósticos

A determinação do uso de substância pode ocasionalmente ser feita por meio de ensaios laboratoriais da substância suspeita no sangue ou na urina para corroborar o diagnóstico.

Risco de Suicídio

A suicidalidade induzida por droga ou emergente no tratamento representa uma alteração acentuada nos pensamentos e no comportamento da linha de base da pessoa, está, em geral, temporariamente associada ao início do uso de uma substância e deve ser distinguida dos transtornos mentais primários subjacentes.

No tocante à suicidalidade emergente no tratamento com antidepressivos, um comitê consultivo da U.S. Food and Drug Administration (FDA) considerou metanálises de 99.839 participantes arrolados em 372 ensaios clínicos randomizados de antidepressivos em ensaios para transtornos mentais. As análises mostraram que, quando os dados eram agrupados em todas as faixas etárias adultas, não havia risco aumentado perceptível de comportamento ou ideação suicida. Entretanto, em análise estratificada por idade, o risco para pacientes entre 18 e 24 anos era elevado, embora não significativamente (razão de chances [RC] = 1,55; IC de 95% = 0,91-2,70). As metanálises da FDA revelam um risco absoluto de suicídio em pacientes que estão tomando antidepressivos em estudo de 0,01%. Em conclusão, o suicídio emergente no tratamento é claramente um fenômeno muito raro, porém o desfecho de suicídio foi suficientemente sério fazendo a FDA emitir uma advertência de caixa preta, em 2007, referente à importância do monitoramento criterioso da ideação suicida emergente no tratamento entre pacientes que estão recebendo antidepressivos.

Diagnóstico Diferencial

Intoxicação por substância e abstinência de substância. Sintomas depressivos costumam ocorrer em intoxicação por substância e em abstinência de substância, e o diagnóstico de intoxicação ou abstinência por substância específica em geral será suficiente para categorizar a apresentação sintomática. Deve ser feito um diagnóstico de transtorno depressivo induzido por substância em vez de um diagnóstico de intoxicação por substância ou abstinência de substância quando os sintomas de humor são suficientemente graves para serem objeto de atenção e tratamento. Por exemplo, humor disfórico é uma característica típica da abstinência de cocaína. Deve ser diagnosticado transtorno depressivo induzido por substância/medicamento em vez de abstinência de cocaína apenas se a perturbação de humor é substancialmente mais intensa ou de duração mais longa do que se encontra em geral na abstinência de cocaína e se é suficientemente grave a ponto de ser um foco separado de atenção e tratamento.

Transtorno depressivo primário. O transtorno depressivo induzido por substância/medicamento distingue-se de um transtorno depressivo primário pelo fato de que uma substância está supostamente relacionada de forma etiológica aos sintomas, conforme descrito anteriormente (ver a seção “Desenvolvimento e Curso” para esse transtorno).

Transtorno depressivo devido a outra condição médica. Uma vez que os indivíduos com outras condições médicas frequentemente tomam medicamentos para esses problemas, o clínico precisa considerar a possibilidade de os sintomas de humor serem causados pelas consequências fisiológicas da condição médica, e não pelo medicamento, sendo que, nesse caso, se aplica um diagnóstico de transtorno depressivo devido a outra condição médica. A avaliação da história do paciente com frequência oferece a base primária para tal julgamento. Às vezes, uma mudança no tratamento para a outra condição médica (p. ex., substituição ou descontinuação do medicamento) pode ser necessária para determinar empiricamente se o medicamento é o agente causador. Se o clínico se assegurou de que a perturbação se deve tanto a outra condição médica quanto ao uso ou abstinência de uma substância, ambos os diagnósticos (i.e., transtorno depressivo devido a outra condição médica e transtorno depressivo induzido por substância/medicamento) podem ser dados. Quando existem evidências insuficientes para determinar se os sintomas depressivos estão associados à ingestão de substância (inclusive medicamentos), a abstinência ou a outra condição médica ou se são primários (i.e., não devidos a uma substância nem a outra condição médica), os diagnósticos de outro transtorno depressivo especificado ou de transtorno depressivo não especificado são indicados.

Comorbidade

Comparados a indivíduos com transtorno depressivo maior e sem transtorno por uso de substância comórbido, aqueles com transtorno depressivo induzido por substância/medicamento têm taxas mais elevadas de comorbidade com um transtorno mental do DSM-IV; têm mais probabilidade de ter transtornos específicos do DSM-IV, como jogo patológico e transtornos da personalidade paranoide, histriônica e antissocial; e têm menos probabilidade de ter transtorno depressivo persistente (distimia). Comparados a indivíduos com transtorno depressivo maior e um transtorno por uso de substância comórbido, aqueles com transtorno depressivo induzido por substância/medicamento têm mais probabilidade de ter transtorno por uso de álcool; entretanto, têm menos probabilidade de apresentar transtorno depressivo persistente.

Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica

Critérios diagnósticos

A. Um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades que predomina no quadro clínico.

B. Existem evidências, a partir da história, do exame físico ou de achados laboratoriais, de que a perturbação é consequência fisiopatológica direta de outra condição médica.

C. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p. ex., transtorno de adaptação com humor depressivo em resposta ao estresse de ter uma condição médica grave).

D. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de delirium.

E. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

Nota para codificação: O código da CID-9-MC para transtorno depressivo devido a outra condição médica é 293.83, o qual é atribuído independentemente do especificador. O código da CID-10-MC depende do especificador (ver a seguir).

Especificar se:

   (F06.31) Com características depressivas: Não são satisfeitos todos os critérios para um episódio depressivo maior.

   (F06.32) Com episódio do tipo depressivo maior: São satisfeitos todos os critérios (exceto o Critério C) para um episódio depressivo maior.

   (F06.34) Com características mistas: Sintomas de mania ou de hipomania também estão presentes, mas não predominam no quadro clínico.

Nota para codificação: Incluir o nome da outra condição médica no nome do transtorno mental (p. ex., 293.83 [F06.31] transtorno depressivo devido a hipotireoidismo, com características depressivas). A outra condição médica também deve ser codificada e listada em separado imediatamente antes do transtorno depressivo devido à condição médica (p. ex., 244.9 [E03.9] hipotireoidismo; 293.83 [F06.31] transtorno depressivo devido a hipotireoidismo, com características depressivas).

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Características Diagnósticas

A característica essencial do transtorno depressivo devido a outra condição médica é um período proeminente e persistente de humor deprimido ou de diminuição acentuada de interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades (Critério A) que é considerado relacionado aos efeitos fisiológicos diretos de outra condição médica (Critério B). Ao determinar se a perturbação do humor se deve a uma condição médica geral, o clínico deve, primeiramente, estabelecer a presença de uma condição médica geral. Além disso, deve estabelecer que a perturbação do humor está etiologicamente relacionada à condição médica geral por meio de um mecanismo fisiológico. Uma avaliação cuidadosa e abrangente de múltiplos fatores é necessária para esse julgamento. Embora não existam diretrizes infalíveis para determinar se a relação entre a perturbação do humor e a condição médica geral é etiológica, diversas considerações oferecem alguma orientação nessa área. Uma delas é a presença de associação temporal entre o início, a exacerbação ou a remissão da condição médica geral e o mesmo em relação à perturbação de humor. Uma segunda consideração é a presença de características que são atípicas nos transtornos do humor primários (p. ex., idade de início ou curso atípico ou ausência de história familiar). Evidências da literatura que sugerem a possível existência de uma associação direta entre a condição médica geral em questão e o desenvolvimento de sintomas de humor podem oferecer um contexto útil na avaliação de determinada situação.

Características Associadas que Apoiam o Diagnóstico

A etiologia (i.e., uma relação causal com outra condição médica baseada na melhor evidência clínica) é a variável-chave no transtorno depressivo devido a outra condição médica. A listagem das condições médicas que são consideradas capazes de induzir depressão maior nunca está completa, e o melhor julgamento do clínico é a essência desse diagnóstico.

Existem claras associações, assim como alguns correlatos neuroanatômicos, da depressão com AVC, doença de Huntington, doença de Parkinson e lesão cerebral traumática. Entre as condições neuroendócrinas mais intimamente associadas à depressão estão a síndrome de Cushing e o hipotireoidismo. Existem inúmeras outras condições associadas à depressão, tais como a esclerose múltipla. Entretanto, o apoio da literatura para uma associação causal é maior em relação a algumas condições, como doença de Parkinson e doença de Huntington, do que a outras, para as quais o diagnóstico diferencial pode ser transtorno de adaptação com humor depressivo.

Desenvolvimento e Curso

Após um AVC, o início da depressão parece ser muito agudo, ocorrendo no espaço de um a poucos dias após o AVC nas maiores séries de casos. Entretanto, em algumas situações, o início da depressão ocorre semanas a meses depois do AVC. Nas maiores séries, a duração média do episódio depressivo maior após um AVC foi de 9 a 11 meses. De modo semelhante, na doença de Huntington, o estado depressivo surge precocemente no curso da doença. Na doença de Parkinson e na doença de Huntington, a depressão com frequência precede os prejuízos motores maiores e os prejuízos cognitivos associados a cada condição. Isso ocorre mais proeminentemente no caso da doença de Huntington, em que a depressão é considerada como o primeiro sintoma neuropsiquiátrico. Existem algumas evidências observacionais de que a depressão é menos comum à medida que a demência da doença de Huntington progride.

Fatores de Risco e Prognóstico

O risco para início agudo de transtorno depressivo maior após AVC (um dia a uma semana a partir do evento) parece ter forte correlação à localização da lesão, com maior risco associado a acidentes vasculares frontais esquerdos e menor risco aparentemente associado a lesões frontais direitas naqueles indivíduos em que se apresenta poucos dias após o AVC. A associação com regiões frontais e lateralidade não é observada em estados depressivos que ocorrem 2 a 6 meses após o AVC.

Questões Diagnósticas Relativas ao Gênero

As diferenças de gênero dizem respeito àquelas associadas à condição médica (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico é mais comum em mulheres; AVC é um pouco mais comum em homens de meia-idade comparados com as mulheres).

Marcadores Diagnósticos

Os marcadores diagnósticos dizem respeito àqueles associados à condição médica (p. ex., níveis de esteroides no sangue ou na urina para ajudar a corroborar o diagnóstico da doença de Cushing, que pode estar associada a síndromes maníacas ou depressivas).

Risco de Suicídio

Não existem estudos epidemiológicos que forneçam evidências para diferenciar o risco de suicídio de um episódio depressivo maior devido a outra condição médica comparado com o risco de um episódio depressivo maior em geral. Existem relatos de caso de suicídios em associação com episódios depressivos maiores associados a outra condição médica. Há clara associação entre doenças médicas graves e suicídio, particularmente logo após o início ou diagnóstico da doença. Assim, seria prudente presumir que o risco de suicídio para episódios depressivos maiores associados a condições médicas não é menor do que o risco para outras formas de episódio depressivo maior, podendo ser ainda maior.

Consequências Funcionais do Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica

As consequências funcionais dizem respeito àquelas associadas à condição médica. Em geral, acredita-se, mas não está estabelecido, que um episódio depressivo maior induzido pela doença de Cushing não terá recorrência se essa doença for curada ou interrompida. No entanto, também é sugerido, mas não está estabelecido, que os transtornos do humor, incluindo os depressivos e maníacos/hipomaníacos, podem ser episódicos (i.e., recorrentes) em alguns indivíduos com lesões cerebrais estáticas e outras doenças do sistema nervoso central.

Diagnóstico Diferencial

Transtornos depressivos não devidos a outra condição médica. Determinar se uma condição médica que acompanha um transtorno depressivo está causando o transtorno depende dos seguintes fatores: a) ausência de episódios depressivos antes do início da condição médica, b) probabilidade de que a condição médica associada tenha um potencial de promover ou causar um transtorno depressivo e c) um curso de sintomas depressivos logo após o início ou piora da condição médica, sobretudo se os sintomas depressivos entram em remissão próximo ao momento em que a condição médica é efetivamente tratada ou entra em remissão.

Transtorno depressivo induzido por medicamento. Um alerta importante é que algumas condições médicas são tratadas com medicamentos (p. ex., esteroides ou interferon alfa) que podem induzir sintomas depressivos ou maníacos. Nesses casos, o julgamento clínico, baseado em todas as evidências disponíveis, é a melhor forma de tentar separar o mais provável e/ou o mais importante dos dois fatores etiológicos (i.e., associação com a condição médica vs. uma síndrome induzida por substância).

Transtornos de adaptação. É importante diferenciar um episódio depressivo de um transtorno de adaptação, já que o início da condição médica é, em si, um estressor vital que poderia desencadear um transtorno de adaptação ou um episódio de depressão maior. Os principais elementos distintivos são o caráter difuso do quadro depressivo, bem como o número e a qualidade dos sintomas depressivos que o paciente relata ou demonstra no exame do estado mental. O diagnóstico diferencial das condições médicas associadas é relevante, mas vai além do âmbito deste Manual.

Comorbidade

As condições comórbidas com o transtorno depressivo devido a outra condição médica são aquelas associadas às condições médicas de relevância etiológica. Foi observado que pode ocorrer delirium antes ou junto com os sintomas depressivos em indivíduos com uma variedade de condições médicas, como a doença de Cushing. A associação de sintomas de ansiedade, em geral sintomas generalizados, é comum em transtornos depressivos, independentemente da causa.

Outro Transtorno Depressivo Especificado

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311 (F32.8)

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Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno depressivo que causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos depressivos. A categoria outro transtorno depressivo especificado é usada nas situações em que o clínico opta por comunicar a razão específica pela qual a apresentação não satisfaz os critérios para qualquer transtorno depressivo específico. Isso é feito por meio do registro de “outro transtorno depressivo especificado”, seguido pela razão específica (p. ex., “episódio depressivo de curta duração”).

Exemplos de apresentações que podem ser especificadas usando a designação “outro transtorno depressivo especificado” incluem:

   1. Depressão breve recorrente: Presença concomitante de humor depressivo e pelo menos quatro outros sintomas de depressão por 2 a 13 dias pelo           menos uma vez por mês (não associados ao ciclo menstrual) por pelo menos 12 meses consecutivos em um indivíduo cuja apresentação nunca satisfez     os critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar e atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais de qualquer                   transtorno psicótico.

   2. Episódio depressivo de curta duração (4 a 13 dias): Afeto depressivo e pelo menos quatro dos outros oito sintomas de um episódio depressivo maior     associados a sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo que persiste por mais de quatro dias, porém menos de 14 dias, em um indivíduo cuja           apresentação nunca satisfez critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, atualmente não satisfaz critérios ativos ou             residuais para qualquer transtorno psicótico e não satisfaz critérios para depressão breve recorrente.

  3. Episódio depressivo com sintomas insuficientes: Afeto depressivo e pelo menos um dos outros oito sintomas de um episódio depressivo maior              associados a sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo que persiste por pelo menos duas semanas em um indivíduo cuja apresentação nunca        satisfez critérios para qualquer outro transtorno depressivo ou transtorno bipolar, atualmente não satisfaz critérios ativos ou residuais para qualquer      transtorno psicótico e não satisfaz critérios para transtorno de adaptação com sintomas mistos de ansiedade e depressão.

Transtorno Depressivo Não Especificado

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311 (F32.9)

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Esta categoria aplica-se a apresentações em que sintomas característicos de um transtorno depressivo que causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo predominam, mas não satisfazem todos os critérios para qualquer transtorno na classe diagnóstica dos transtornos depressivos. A categoria transtorno depressivo não especificado é usada nas situações em que o clínico opta por não especificar a razão pela qual os critérios para um transtorno depressivo específico não são satisfeitos e inclui apresentações para as quais não há informações suficientes para fazer um diagnóstico mais específico (p. ex., em salas de emergência).

Especificadores para Transtornos Depressivos

Especificar se:

   Com sintomas ansiosos: Definido como a presença de pelo menos dois dos seguintes sintomas durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior ou transtorno depressivo persistente (distimia):

   1. Sentir-se nervoso ou tenso.

   2. Sentir-se anormalmente inquieto.

   3. Dificuldade de se concentrar devido a preocupações.

   4. Temor de que algo terrível aconteça.

   5. Sentimento de que o indivíduo possa perder o controle de si mesmo.

Especificar a gravidade atual:

   Leve: Dois sintomas.

   Moderada: Três sintomas.

   Moderada-grave: Quatro ou cinco sintomas.

   Grave: Quatro ou cinco sintomas e com agitação motora.

Nota: Foi observado que sintomas ansiosos são uma característica proeminente do transtorno bipolar e do transtorno depressivo maior em ambientes tanto de atenção primária quanto de cuidados especializados. Altos níveis de ansiedade têm sido associados a risco aumentado de suicídio, maior duração do transtorno e maior probabilidade de não resposta ao tratamento. Desse modo, é clinicamente útil especificar com precisão a presença e os níveis de gravidade dos sintomas ansiosos para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.

   Com características mistas:

A. Pelo menos três dos seguintes sintomas maníacos/hipomaníacos estão presentes quase todos os dias durante a maioria dos dias de um episódio depressivo maior:

1. Humor elevado, expansivo.
2. Autoestima inflada ou grandiosidade.
3. Mais loquaz que o habitual ou pressão para continuar falando.
4. Fuga de ideias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão acelerados.
5. Aumento na energia ou na atividade dirigida a objetivos (seja socialmente, no trabalho ou na escola, seja sexualmente).
6. Envolvimento maior ou excessivo em atividades com elevado potencial para consequências prejudiciais (p. ex., comprar desenfreadamente, indiscrições sexuais, investimentos insensatos nos negócios).
7. Redução da necessidade de sono (sentir-se descansado apesar de dormir menos do que o habitual; deve ser contrastado com insônia).

B. Sintomas mistos são observáveis por outras pessoas e representam uma alteração do comportamento usual do indivíduo.

C. Para os indivíduos cujos sintomas satisfazem todos os critérios para mania ou hipomania, o diagnóstico deve ser transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II.

D. Os sintomas mistos não são consequência de efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento ou outro tratamento).

Nota: As características mistas associadas a um episódio depressivo maior se revelaram como fator de risco significativo para o desenvolvimento de transtorno bipolar tipo I ou bipolar tipo II. Desse modo, é clinicamente útil observar a presença desse especificador para o planejamento do tratamento e o monitoramento da resposta a ele.

   Com características melancólicas:

A. Uma das seguintes está presente durante o período mais grave do episódio atual:

      1. Perda de prazer em todas ou quase todas as atividades.

    2. Falta de reatividade a estímulos em geral prazerosos (não se sente muito bem, mesmo temporariamente, quando acontece alguma coisa boa).

B. Três (ou mais) das seguintes:

   1. Uma qualidade distinta de humor depressivo caracterizado por prostração profunda, desespero e/ou morosidade ou pelo chamado humor vazio.

      2. Depressão regularmente pior pela manhã.

   3. Despertar muito cedo pela manhã (i.e., pelo menos duas horas antes do despertar habitual).

      4. Acentuada agitação ou retardo psicomotor.

      5. Anorexia ou perda de peso significativa.

      6. Culpa excessiva ou inadequada.

Nota: O especificador “com características melancólicas” é aplicado se essas características estão presentes no estágio mais grave do episódio. Existe ausência quase total da capacidade para o prazer, não meramente uma diminuição. Uma diretriz para a avaliação da falta de reatividade do humor é que mesmo os eventos muito desejados não estão associados a acentuada melhora do humor. O humor absolutamente não melhora, ou então melhora apenas de forma parcial (p. ex., até 20 a 40% do normal por apenas alguns minutos de cada vez). A “qualidade distinta” de humor que é característica do especificador “com características melancólicas” é experimentada como qualitativamente diferente do que ocorre durante um episódio depressivo não melancólico. Um humor depressivo que é descrito como meramente mais grave, de maior duração, ou que se apresenta sem uma razão não é considerado distinto em qualidade. Alterações psicomotoras estão quase sempre presentes e são observáveis por outras pessoas.

As características melancólicas exibem apenas uma tendência modesta a se repetir em um mesmo indivíduo. Elas são mais frequentes em pacientes internados, em comparação com pacientes ambulatoriais; têm menos probabilidade de ocorrer em episódios depressivos maiores mais leves do que em episódios mais graves; e têm mais probabilidade de ocorrer naqueles com características psicóticas.

   Com características atípicas: Este especificador pode ser aplicado quando essas características predominam durante a maioria dos dias do episódio depressivo maior atual ou mais recente ou do transtorno depressivo persistente.

A. Reatividade do humor (i.e., o humor melhora em resposta a eventos positivos reais ou potenciais).

B. Duas (ou mais) das seguintes características:

   1. Ganho de peso ou aumento do apetite significativos.

   2. Hipersonia.

   3. Paralisia “de chumbo” (i.e., sensação de peso nos braços ou nas pernas).

   4. Um padrão persistente de sensibilidade à rejeição interpessoal (não limitado aos episódios de perturbação do humor) que resulta em prejuízo social     ou profissional significativo.

C. Não são satisfeitos os critérios para “com características melancólicas” ou “com catatonia” durante o mesmo episódio.

Nota: “Depressão atípica” tem significado histórico (i.e., atípica em contraste com as apresentações agitadas “endógenas” mais clássicas de depressão que eram a norma quando a doença era raramente diagnosticada em pacientes ambulatoriais e quase nunca em adolescentes ou jovens adultos) e hoje não tem a conotação de uma apresentação clínica incomum ou excepcional, como o termo poderia implicar.

A reatividade do humor consiste na capacidade de se alegrar ante eventos positivos (p. ex., visita dos filhos, elogios de outras pessoas). O humor pode se tornar eutímico (não triste) até mesmo por longos períodos de tempo quando as circunstâncias externas permanecem favoráveis. O aumento do apetite pode ser manifestado por clara elevação no consumo alimentar ou por ganho de peso. A hipersonia pode incluir um período de sono noturno estendido ou cochilos diurnos que totalizam no mínimo 10 horas de sono por dia (ou pelo menos duas horas a mais do que quando não deprimido). A paralisia “de chumbo” é definida como sentir-se pesado, “de chumbo”, ou com sobrecarga, geralmente nos braços ou pernas. Essa sensação costuma estar presente por pelo menos uma hora por dia, mas com frequência dura muitas horas seguidas. Diferentemente de outras características atípicas, a sensibilidade patológica à percepção de rejeição interpessoal é um traço de início precoce que persiste durante a maior parte da vida adulta. A sensibilidade à rejeição ocorre tanto quando a pessoa está quanto quando não está deprimida, embora possa ser exacerbada durante os períodos depressivos.

   Com características psicóticas: Delírios e/ou alucinações estão presentes.

    Com características psicóticas congruentes com o humor: Delírios e alucinações cujo conteúdo é coerente com os temas depressivos típicos de                     inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida.

      Com características psicóticas incongruentes com o humor: Delírios ou alucinações cujo conteúdo não envolve temas depressivos típicos ou                        inadequação pessoal, culpa, doença, morte, niilismo ou punição merecida ou cujo conteúdo é uma mistura de temas incongruentes e congruentes              com o humor.

  Com catatonia: O especificador de catatonia pode ser aplicado a um episódio de depressão se características catatônicas estão presentes durante a             maior parte do episódio. Ver os critérios para catatonia associada a um transtorno mental (para uma descrição de catatonia, ver o capítulo “Espectro       da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos”).

 Com início no periparto: Este especificador pode ser aplicado ao episódio atual ou, se atualmente não são satisfeitos todos os critérios para um                   episódio depressivo maior, ao episódio mais recente de depressão maior se o início dos sintomas de humor ocorre durante a gravidez ou nas quatro           semanas seguintes ao parto.

   Nota: Os episódios de humor podem ter seu início durante a gravidez ou no pós-parto. Embora as estimativas difiram de acordo com o período de             seguimento após o parto, entre 3 e 6% das mulheres terão o início de um episódio depressivo maior durante a gravidez ou nas semanas ou meses após     o parto. Na verdade, 50% dos episódios depressivos maiores no “pós-parto” começam antes do parto. Assim, esses episódios são designados                       coletivamente como episódios no periparto. As mulheres com episódios depressivos maiores no periparto com frequência têm ansiedade grave e até         mesmo ataques de pânico. Estudos prospectivos demonstraram que os sintomas de humor e ansiedade durante a gravidez, bem como baby blues,             aumentam o risco de um episódio depressivo maior no pós-parto.

Os episódios de humor com início no periparto podem se apresentar com ou sem características psicóticas. O infanticídio está frequentemente associado a episódios psicóticos no pós-parto caracterizados por alucinações de comando para matar o bebê ou delírios de que este está possuído, mas os sintomas psicóticos também podem ocorrer em episódios de humor pós-parto graves sem delírios ou alucinações específicos.

Os episódios de humor (depressivo ou maníaco) no pós-parto com características psicóticas parecem ocorrer de 1 em 500 a 1 em 1.000 partos e podem ser mais comuns em mulheres primíparas. O risco para episódios com características psicóticas no pós-parto é particularmente aumentado em mulheres com episódios de humor anteriores nesse período, mas também é elevado entre as que têm a história prévia de um transtorno depressivo ou bipolar (em especial transtorno bipolar tipo I) e entre aquelas com história familiar de transtornos bipolares.

Depois que uma mulher teve um episódio no pós-parto com características psicóticas, o risco de recorrência em cada parto subsequente situa-se entre 30 e 50%. Os episódios pós-parto devem ser distinguidos do delirium que pode ocorrer nesse período, o qual se diferencia por um nível flutuante de consciência ou atenção. O período pós-parto é singular no que diz respeito ao grau de alterações neuroendócrinas e adaptações psicossociais, ao impacto potencial da amamentação no planejamento do tratamento e às implicações de longo prazo de a história de transtorno do humor pós-parto no planejamento familiar subsequente.

   Com padrão sazonal: O especificador se aplica ao transtorno depressivo maior recorrente.

A. Há relação temporal regular entre o início dos episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior e determinada estação do ano (p. ex., no outono ou no inverno).

Nota: Não incluir os casos nos quais existe um óbvio efeito de estressores psicossociais relacionados à estação (p. ex., estar regularmente desempregado a cada inverno).

B. Remissões completas (ou uma mudança de depressão para mania ou hipomania) também ocorrem em uma época característica do ano (p. ex., a depressão desaparece na primavera).

C. Nos últimos dois anos, ocorreram dois episódios depressivos maiores, demonstrando as relações temporais sazonais definidas acima, e nenhum episódio depressivo maior não sazonal ocorreu durante o mesmo período.

D. Os episódios depressivos maiores sazonais (como já descritos) superam substancialmente em número os episódios depressivos maiores não sazonais que podem ter ocorrido durante a vida do indivíduo.

Nota: O especificador “com padrão sazonal” pode ser aplicado ao padrão de episódios depressivos maiores no transtorno depressivo maior, recorrente. A característica essencial é o início e a remissão de episódios depressivos maiores em épocas características do ano. Na maioria dos casos, os episódios iniciam no outono ou no inverno e remitem na primavera. Com menor frequência, pode haver episódios depressivos de verão recorrentes. Esse padrão de início e remissão dos episódios deve ter ocorrido durante pelo menos dois anos, sem quaisquer episódios não sazonais ocorrendo durante esse período. Além disso, os episódios depressivos sazonais devem superar em número substancial quaisquer episódios depressivos não sazonais durante o tempo de vida do indivíduo.

Este especificador não se aplica àquelas situações nas quais o padrão é mais bem explicado por estressores psicossociais ligados à estação do ano (p. ex., desemprego ou compromissos escolares sazonais). Os episódios depressivos maiores que ocorrem em um padrão sazonal frequentemente se caracterizam por diminuição da energia, hipersonia, hiperfagia, ganho de peso e avidez por carboidratos. Não está claro se um padrão sazonal é mais provável no transtorno depressivo maior recorrente ou em transtornos bipolares. Entretanto, no grupo dos transtornos bipolares, um padrão sazonal parece ser mais provável no transtorno bipolar tipo II do que no transtorno bipolar tipo I. Em alguns indivíduos, o início de episódios maníacos ou hipomaníacos também pode estar ligado a determinada estação do ano.

A prevalência do padrão sazonal do tipo inverno parece variar de acordo com latitude, idade e sexo. A prevalência aumenta com maiores latitudes. A idade também é um forte preditor de sazonalidade, estando as pessoas mais jovens em maior risco para episódios depressivos de inverno.

Especificar se:

    Em remissão parcial: Presença de sintomas do episódio depressivo maior imediatamente anterior, mas não são satisfeitos todos os critérios ou existe       um período de menos de dois meses sem sintomas significativos de um episódio depressivo maior após o término desse episódio.

  Em remissão completa: Durante os últimos dois meses, nenhum sinal ou sintoma significativo da perturbação esteve presente.

Especificar a gravidade atual:

A gravidade está baseada no número de sintomas dos critérios, em sua gravidade e no grau de incapacitação funcional.

   Leve: Caso ocorram, são poucos os sintomas presentes além daqueles necessários para fazer o diagnóstico, a intensidade dos sintomas causa                       sofrimento, mas é manejável, e os intomas resultam em pouco prejuízo no funcionamento social ou profissional.

  Moderada: O número de sintomas, sua intensidade e/ou o prejuízo funcional estão entre aqueles especificados para “leve” e “grave”.

  Grave: O número de sintomas está substancialmente além do requerido para fazer o diagnóstico, sua intensidade causa grave sofrimento e não é               manejável, e os sintomas interferem acentuadamente no funcionamento social e profissional.

(Fonte: DSM-5)